外周血白細胞水平與老年ST段抬高型心肌梗死患者急診冠狀動脈介入治療預后的關系

外周血白細胞水平與老年ST段抬高型心肌梗死患者急診冠狀動脈介入治療預后的關系

劉大一王智昊1潘震華李穎

(大慶油田總醫院心內科，黑龍江大慶163001)

摘要〔〕目的探討入院時外周血白細胞(WBC)計數水平與老年ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)患者急診冠狀動脈介入治療(PCI)心血管預后的相關性。方法STEMI急診老年PCI老年患者,以入院即刻外周血WBC計數(×109/L)分為< 10組、10～12組、12～14組、14～16組、≥16組,分析各組30 d的心血管終點事件。結果外周血WBC≥12×109/L的所有患者中，隨外周血WBC計數升高急診PCI術中發生慢血流或無復流發生率增加，30 d聯合終點事件及死亡率與外周血WBC計數呈正相關。外周血WBC≥10×109/L的所有患者中，隨外周血WBC計數升高，各組間死亡率呈增加，外周血WBC水平與肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶及N端腦鈉肽測定正相關，與左心室射血分數(LVEF)負相關。結論入院時外周血WBC計數是老年STEMI患者急診PCI近期心血管事件預后的獨立危險因素。

關鍵詞〔〕心肌梗死；冠狀動脈介入治療；白細胞

中圖分類號〔〕R473〔

基金項目：國家重點科室老年病科專項基金(2014年)

通訊作者：王智昊 (1980-)，女，博士，主治醫師，主要從事老年心血管疾病的診療工作。

1吉林大學第一醫院老年病科

第一作者：劉大一(1980-)，男，碩士，主治醫師，主要從事心內電生理和射頻消融術工作。

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是冠狀動脈易損斑塊破裂暴露內皮下膠原，進而激活血小板及凝血因子，導致急性血栓形成，并阻塞冠狀動脈導致心肌缺血缺氧壞死。外周血及易損斑塊內的白細胞(WBC)計數對粥樣斑塊脂質核心的擴大、纖維組織完整性的破壞及細胞外基質的降解均有重要意義,可能是導致斑塊不穩定的促發因素。國內外多項研究〔1〕表明,外周血WBC水平越高，STEMI并發癥的發生率及病死率越高,二者呈顯著正相關。但外周血WBC對老年STEMI急診冠狀動脈介入治療術(PCI)預后影響國內外尚無報道。本研究觀察入院外周血WBC水平與老年STEMI患者急診PCI近期病死率和心血管事件的發生率。

1對象與方法

1.1一般資料選擇2008年1月至2014年5月在大慶油田總醫院心血管病中心連續入選的832例老年STEMI急診PCI患者。入選標準：癥狀出現12 h內的STEMI患者伴2個相鄰導聯ST段持續抬高或新出現的左束支傳導阻滯，并入院后行急診PCI患者。排除標準：伴有抗凝禁忌證、1型糖尿病、已知的腎功能損害(血肌酐>165 μmol/L)、高鉀血癥(血鉀>5.5 mmol/L)、急性期感染、腫瘤、活動性關節炎或急性腦血管意外。

1.2方法入院即刻行血常規檢查記錄外周血WBC水平，并收集患者基線資料，包括性別、年齡、既往史(高血壓、糖尿病及心力衰竭病史)、收縮壓、心功能Killip分級、住院期間藥物治療等。記錄發病后30 d全因死亡、心力衰竭、心源性休克、再次心肌梗死、致死性心律失常及聯合終點事件。以入院時即刻外周血WBC水平將所有患者分成WBC< 10×109/L組、(10～12)×109/L組、(12～14)×109/L組、(14～16)×109/L組、≥16×109/L組。

2結果

2.1各組患者一般臨床特征所有入選老年STEMI接受急診PCI患者外周血WBC水平呈正態分布，外周血WBC≥10×109/L的四組患者中，入院血糖水平、女性、入院時心率水平、前壁心肌梗死、既往高血壓、糖尿病發生率均高于外周血WBC計數<10×109/L組(P<0.05)，外周血WBC水平與心率水平、前壁心肌梗死、中性粒細胞/淋巴細胞比值呈正相關(P<0.05)。見表1。

2.2各組患者發生心血管事件的單因素分析所有患者隨外周血WBC計數升高，各組間死亡率呈增加趨勢(P<0.05)。除在<10×109/L組、(10～12)×109/L組外，隨外周血WBC計數升高， 急診PCI術中發生慢血流或無復流發生率增加(P<0.05)。外周血WBC計數≥14×109/L各組再次發生心肌梗死發生率增加(P<0.05)。30 d內KillipⅡ～Ⅲ級、致死性心律失常及心源性休克在<10×109/L組、(10～12)×109/L組、(12～14)×109/L組差異不顯著(P>0.05)，其余2組發生率與WBC計數呈正相關。30 d聯合終點事件發生率在≥14×109/L各組，與WBC計數呈正比(P<0.05)。見表2。

2.3各組患者心肌損傷標志物及心功能參數比較隨外周血WBC升高，各組肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)呈顯著增加(P<0.05)。N端腦鈉肽測定(N-BNP)隨外周血WBC增高呈正相關(P<0.05)。左心室射血分數(LVEF)與外周血WBC呈負相關(P<0.05)。見表3。

2.4各組患者發生心血管事件的多因素回歸分析采用Logistic多因素回歸分析患者30 d死亡率和聯合終點事件的影響因素，在校正年齡、性別、既往病史、入院基線資料后，將外周血WBC計數分組作為分類變量進行多因素回歸分析顯示，與<10×109/L組患者相比，除(10～12)×109/L組外，其余各組死亡率均顯著增加(P<0.05)。外周血WBC≥12×109/L患者聯合終點事件風險顯著增加(P<0.05)。見表4。

表1　不同WBC水平各組患者基線資料和住院期間藥物治療情況 ± s, n(%)〕

與<10×109/L組比較：1)P<0.05，下表同

表3　入院時WBC水平與心肌損傷標志物及心功能參數(心肌梗死發病后24 h)關系 ± s)

表4　多變量Logistic回歸分析入院外周血WBC對30 d死亡和聯合終點事件的預測價值

3討論

本研究提示WBC水平高的老年STEMI患者具有更大面積心肌梗死，Killip分級更高，心功能下降。老年STEMI患者入院時外周血WBC越高，急診PCI術中發生無復流或慢血流的概率就越大，二者呈正相關，可能與升高的WBC使微小血管的內皮功能失調以及微小血管病變導致無復流發生等有關〔2〕。缺血時產生的大量趨化因子激活WBC，并趨化WBC向缺血組織游走，大量增多的WBC清除壞死組織細胞的同時也被激活， WBC被激活后可釋放氧自由基、溶媒體酶等化學介質,一方面造成缺血心肌局部發生炎癥反應，WBC堆積可形成小血栓或微血栓堆積在梗死區邊緣的心肌毛細血管內壁擴大心肌梗死面積，同時激活的WBC可釋放血管活性物質,如白三烯、血小板激活因子等導致血小板及凝血因子激活進而阻塞冠狀動脈，增加老年STEMI急診PCI出現無復流或慢血流的概率，導致急診PCI后罪犯血管所支配的心肌不能得到充足血液灌注，最終心肌梗死面積擴大。本研究表明外周血WBC越高預警老年STEMI患者急診PCI后心肌壞死面積越大，表明外周血WBC可預測老年STEMI急診PCI后心肌梗死面積。

本研究表明外周血WBC水平越高，老年STEMI急診PCI后發生心功能不全概率增加，間接說明外周血WBC與心肌梗死面積呈正相關。Kyne等〔3〕研究顯示,發病12 h 內外周血WBC 計數及中性粒細胞百分比的增加是急性心肌梗死后前4 d發生心力衰竭的獨立預測因子。Barron 等〔2〕報道，急性心肌梗死患者中外周血WBC越高心功能越差，以上研究結果均表明外周血WBC水平越高急性心肌梗死后發生心功能不全概率高，本研究結果也表明外周血WBC預測 STEMI急診PCI后心功能仍然適用。STEMI較低WBC水平則有利于減少急診PCI中發生慢血流或無復流，恢復罪犯血管所支配的缺血或梗死區心肌灌注，挽救更多瀕臨壞死心肌，恢復心功能，改善預后。

多因素回歸分析表明，外周血WBC水平越高，老年STEMI急診 PCI術后發生惡性心律失常、心力衰竭、心源性休克概率增加，并形成惡性循環。國外多項研究〔1,4,5〕表明外周血WBC水平與心力衰竭、心源性休克和惡性心律失常的發生呈正相關，Hajj-Ali等〔6〕臨床研究發現WBC的升高與急性心肌梗死病死率呈正相關。Sabatine等〔7〕報道冠狀動脈球囊擴張術(PTCA)治療亦不影響WBC與急性心肌梗死患者病死率的關系。另外，從本研究的基線治療表明，STEMI患者隨著外周血WBC計數增高，外周血中性粒細胞與淋巴細胞比值亦逐漸增加，這可能是評價STEMI患者急診PCI預后的另一可靠指標，這與Papa等〔8〕報道中性粒細胞計數/淋巴細胞計數比值與急性冠脈綜合征(ACS)患者死亡率及冠狀動脈旁路搭橋術(CABG)死亡率成正比結果一致。

綜上所述，老年STEMI患者入院外周血WBC≥12×109/L與急診PCI預后不良相關，入院時外周血WBC是簡便易得的參數，在排除急性期感染、腫瘤、活動性關節炎、急性腦血管意外等前提下,入院時外周血WBC將對老年STEMI患者臨床判斷急診PCI預后提供有益幫助。

4參考文獻

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〔2014-07-22修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)