直腸癌患者術后止痛效果與吻合口功能不全的相關性

直腸癌患者術后止痛效果與吻合口功能不全的相關性

孫夢喆李曉濤1畢勝1

(佳木斯市中心醫院，黑龍江佳木斯154002)

摘要〔〕目的探討直腸癌患者術后服用阿片類及非阿片類止痛藥后止痛效果與吻合口功能不全的相關性。方法97例直腸癌切除術后患者按照對舒芬太尼止痛敏感程度，分為阿片類止痛藥有反應組和無反應組，觀察兩組術后疼痛強度、藥物使用量、術后惡心嘔吐的發生率、首次排便時間、住院天數，吻合口功能狀況。結果無反應組與有反應組年齡、體重指數、性別、手術時間、美國麻醉師協會(ASA)評分均無統計學差異(P>0.05)。無反應組初始疼痛、術后6、12、24和48 h的疼痛強度，二線止痛藥及非阿片類藥物的使用量均高于有反應組(P<0.05)。兩組術后惡心嘔吐的發生率、首次排便時間、住院天數均無統計學差異(P>0.05)。術后吻合口功能不全者共12例(12.4%)，有反應組3例，無反應組9例，兩組吻合口功能不全情況有顯著差異(χ2=4.85;P<0.05)。結論對阿片類止痛藥物無反應及二線止痛藥使用量大是直腸癌患者術后吻合口功能不全的危險因素。

關鍵詞〔〕直腸癌;術后疼痛;吻合口;舒芬太尼

中圖分類號〔〕R619+.9〔

基金項目：黑龍江省自然科學

通訊作者：畢勝(1981-)，男，主治醫師，主要從事神經免疫學疾病的發病機制研究。

1佳木斯大學附屬第一醫院

第一作者：孫夢喆(1979-)，男，主治醫師，主要從事常見腫瘤的發病機制研究。

直腸癌患者術后疼痛常見，可能是由于外科手術過程中局部組織損傷，導致前列腺素、組胺、緩激肽等炎癥介質釋放〔1〕。緩解術后疼痛能夠減少直腸癌術后并發癥的發生率并縮短患者住院日。直腸癌術后止痛普遍采用單獨或聯合使用阿片類止痛藥及非阿片類止痛藥。阿片類止痛藥常見的不良反應是惡心、嘔吐、腸麻痹。腸麻痹能夠增加直腸癌術后吻合口功能不全的發病風險。本文旨在評估直腸癌患者術后阿片類及非阿片類藥物的止痛效果與術后吻合口功能不全的相關性。

1資料與方法

1.1一般資料2010～2014年我院直腸癌術后患者97例。術前內鏡病理證實為腺癌。均簽署知情同意書，除外對阿片類止痛藥過敏者及不合作者，術前1 w使用非甾體類抗炎鎮痛藥和(或)阿片樣物質，除外回腸造瘺術患者。

1.2手術方法及評估指標 患者于術前腸道灌洗，并于睡前口服地西泮。預防性應用抗生素〔氨芐青霉素3 g和甲硝唑(滅滴靈)0.5 g〕。手術后12 h內給予雙倍劑量的抗生素。均在全麻下行手術治療，丙泊酚(2 mg/kg)和舒芬太尼的組合(2 μg/kg)進行麻醉。直腸癌采用線性及圓形縫合。術后經直腸灌洗以明確吻合效果。在術后第二天開始流食，術后第三天去除骨盆引流管，術后第四天開始正常飲食。評估住院時間、第一次排便時間、吻合口情況。

1.3術后疼痛的處理及評估術后硬膜外滴注舒芬太尼止痛(100～150 μg/d)，50 mg布比卡因持續硬膜外給藥。根據病人的需要給予非甾體類抗炎藥物及阿片類止痛藥。采用ATC/ DDD方法評估藥物使用量。在手術后1，2，3，4，5，6，12，24，36和48 h采用視覺模擬評分(VAS)評估疼痛強度(0～100 mm)。在術后的第一個6 h內，評價止痛效果，按照使用止痛藥后疼痛緩解程度>50%為標準，分為有反應組(n=53)和無反應組(n=44)。有反應組只需硬膜外給予舒芬太尼。無反應組需要加用非阿片類鎮痛藥以緩解疼痛。兩組年齡、體重指數、性別、手術時間、美國麻醉師協會(ASA)評分無統計學差異，見表1。

1.4吻合口功能不全的定義及治療患者出現盆腔疼痛、發熱癥狀；輔助檢查示白細胞增多或C-反應蛋白(CRP)及(或)降鈣素原濃度升高；骨盆引流出不潔物質；腹部和骨盆CT掃描均可提示吻合口功能不全。吻合口功能不全可分為重度功能不全及輕度功能不全。重度功能不全是指并發腹膜炎和敗血癥，需要外科手術干預。輕度功能不全是指伴有少量外滲伴有或不伴有臨床癥狀，由內鏡治療控制，每天可行肛門灌洗。術后吻合口功能不全患者均需接受靜脈抗生素治療至少5 d。

1.5統計學方法使用SPSS18.0統計軟件進行t、χ2檢驗。

表1　兩組一般情況

2結果

2.1兩組術后止痛效果無反應組初始疼痛、術后6、12、24和48 h的疼痛強度，二線止痛藥及非阿片類的使用量均高于有反應組(P<0.05)。兩組術后惡心嘔吐的發生率、首次排便時間、住院天數均無統計學差異(P>0.05)，見表2。

表2　兩組術后止痛效果及止痛藥的使用情況 ± s)

2.2兩組的吻合口功能不全情況術后吻合口功能不全者共12例(12.4%)，有反應組3例，其中重度1例，輕度2例；無反應組9例，其中重度4例，輕度5例。兩組吻合口功能不全情況差異顯著(χ2=4.85;P<0.05)。

3討論

吻合口功能不全大大增加了直腸癌術后并發癥的發生率，已有研究發現直腸癌術后吻合口功能不全比率為3%～21%〔2，3〕，男性、肥胖、切口吻合程度差及術中大量失血均能夠增加術后吻合口功能不全的風險〔4～6〕。本研究證實對阿片類止痛藥物無反應及過多攝入二線止痛藥的直腸癌患者術后吻合口功能不全的發生率高。早期診斷吻合口功能不全并早期緊急干預能夠有效地降低術后并發癥的發生率。

本研究發現，同樣劑量的舒芬太尼對不同患者的止痛效果不同，疼痛強度的差異可能與遺傳易感性有關〔7〕。舒芬太尼的止痛效果與μ-阿片受體1(OPRM1)的基因多態性有關。μ-阿片受體1(OPRM1)118 G/G與攜帶等位基因OPRM118A的個體相比，其疼痛強度更強， 更多的阿片類藥物使用量更大，不良反應發生率更高。故μ受體基因型影響舒芬太尼的藥物治療效果〔8〕。參與阿片類藥物轉運蛋白的基因多態性也與藥物的止痛效果有關。例如P-糖蛋白，多藥耐藥基因(MDR)1的基因表達產物。MDR1基因多態性與P-糖蛋白底物有關，間接影響呈濃度依賴性的舒芬太尼的藥效〔9〕。Terao 等〔10〕發現人腦中有P-糖蛋白的表達。兒茶酚胺氧位甲基轉移酶(COMT)的基因多態性影響人體阿片類藥物治療后兒茶酚胺的代謝。基因型met/met同val/met、val/val型人群相比，其服用止痛藥后疼痛緩解程度更小。val158基因變異的患者表現出對疼痛更高的敏感性和更多的負面情緒〔11～13〕。本研究提示，在手術前評估患者基因型及遺傳傾向，對于降低吻合口功能不全和評價疾病預后具有重要意義。

4參考文獻

1Sery O,Hrazdilova O,Matalova E,etal.Pain research update from a genetic point of view〔J〕.Pain Pract,2005:5(4)：341-8.

2陳瓊,劉志才,程蘭平,等.2003-2007年中國結直腸癌發病與死亡分〔J〕.中國腫瘤,2012;21(3):179-82.

3Kanellos I,Vasiliadis K,Angelopoulos S,etal.Anastomotic leakage following anterior resection for rectal cancer〔J〕.Tech Coloproctol,2004;8(1):s79-81.

4Law,WI,Chu KW,Ho JW,etal.Risk factors for anastomotic leakage after low anterior resection with total mesorectal excision〔J〕.Am J Surg,2000;179(2):92-6.

5Cong ZJ,Fu CG,Wang HT,etal.Influencing factors of symptomatic anastomotic leakage after anterior resection of the rectum for cancer〔J〕.World J Surg,2009;33(6):1292-7.

6Eberl T,Jagoditsch M,Klingler A,etal.Risk factors for anastomotic leakage after resection for rectal cancer〔J〕.Am J Surg,2008;196(4):592-8.

7Landau R,Kern C,Columb MO,etal.Genetic variability of the mu-opioid receptor influences intrathecal fentanyl analgesia requirements in laboring women〔J〕.Pain,2008;139(1):5-14.

8Tan EC,Lim EC,Teo YY,etal.Ethnicity and OPRM variant independently predict pain perception and patient-controlled analgesia usage for post-operative pain〔J〕.Mol Pain,2009;5:32.

9Pechandová K,BuzkováH,Slanar O,etal.Polymorphisms of the MDR1 gene in the Czech population 〔J〕.Folia Biol,2006;52(6):184-9.

10Terao T,Hisanaga E,Sai Y,etal.Active secretion of drugs from the small intestinal epithelium in rats by P-glycoprotein functioning as an absorption barrier〔J〕.J Pharm Pharmacol,1996;48(10):1083-9.

11Diatchenko L,Slade GD,Nackley AG,etal.Genetic basis for individual variations in pain perception and the development of a chronic pain condition〔J〕.Hum Mol Genet,2005;14(1):135-43.

12Reyes-Gibby CC,Shete S,Rakv?g T,etal.Exploring joint effects of genes and the clinical efficacy of morphine for cancer pain:OPRM1 and COMT gene〔J〕.Pain,2007;130(1-2):25-30.

13Rakv?g TT,Ross JR,Sato H,etal.Genetic variation in the catechol-Omethyltransferase(COMT)gene and morphine requirements in cancer patients with pain〔J〕.Pain,2008;4:64.

〔2014-05-19修回〕

(編輯苑云杰)