D－二聚體、血細胞比容在慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并肺動脈高壓診斷中的臨床意義

D-二聚體、血細胞比容在慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并肺動脈高壓診斷中的臨床意義

楊小花蘇潔徐建國

(吉林大學第一醫院呼吸內科，吉林長春130021)

摘要〔〕目的探討慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并肺動脈高壓(PAH)患者D-二聚體(D-D)、血細胞比容(HCT)水平的變化及其與肺動脈壓力、動脈血氣的相關性。方法選取該科2014年2～8月收治的124例AECOPD患者，以多普勒心臟超聲估計肺動脈收縮壓力(PASP)，根據是否存在PAH分為PAH組(52例)、無PAH組(72例)，分別測定每位患者的血漿D-D、HCT、動脈血氣，并進行比較分析。結果兩組患者D-D、HCT、血氣分析水平有顯著差異(P<0.05)；PAH組患者D-D、HCT與肺動脈壓力呈正相關(r=0.430，0.499，均P<0.01)；PO2與D-D、HCT、PASP水平呈負相關(r=-0.299，-0.376；-0.440，P<0.01或P<0.05)，PCO2與HCT、PASP水平呈正相關(r=0.58，0.352，P<0.05或P<0.01)。結論D-D、HCT水平可反映和估測AECOPD患者肺動脈壓力的升高及其程度，對于早期診斷、治療AECOPD繼發肺動脈高壓及判斷AECOPD預后有重要意義。

關鍵詞〔〕慢性阻塞性肺疾病急性加重期；肺動脈高壓；D-二聚體；血細胞比容；血氣分析

中圖分類號〔〕R563〔

通訊作者：徐建國(1959-)，男，主任醫師，主要從事呼吸系統感染性疾病病原體的基礎與臨床研究。

第一作者：楊小花(1989-)，女，在讀碩士，主要從事呼吸系統感染性疾病病原體的基礎與臨床研究。

繼發性肺動脈高壓(PAH)是慢性阻塞性肺疾病(COPD)進展為肺源性心臟病(PHD)的關鍵環節〔1〕，因此早期診斷并干預繼發性PAH對于COPD患者有重要的臨床意義。研究表明，血液流變學改變、血液凝血狀態的異常、原位血栓形成共同參與PAH的形成。研究〔2，3〕顯示，COPD患者存在血液高凝狀態及血液流變學異常，但二者在疾病進展過程中的變化及與病情嚴重程度的相關性尚少見報道。本文通過探討COPD急性加重期(AECOPD)及AECOPD合并PAH患者血漿D-二聚體(D-D)、 血細胞比容(HCT)水平的差異及其與肺動脈壓力、動脈血氣的相關性，旨在為該疾病診斷、嚴重程度判斷、臨床治療及預后評估等提供依據。

1資料與方法

1.1一般資料選取我科2014年2月至2014年8月收治的AECOPD患者124例，其中男57例，女67例，年齡42～87歲，平均(67.0±9.2)歲，COPD診斷標準符合2007年中華醫學會呼吸病學分會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》的診斷標準〔4〕，同時排除原發性PAH、肺部以外的感染性疾病、急性心肌梗死、嚴重肝腎疾病、惡性腫瘤、出血及血栓栓塞性疾病等，患者1 w內未服用抗凝、抗血小板和抗纖溶藥物。對所有入選患者行D-D、HCT、動脈血氣分析、心臟彩色多普勒超聲等檢測。根據彩色多普勒超聲心動圖估測肺動脈收縮壓(PASP)的水平，根據2009年歐洲呼吸學會和歐洲心臟病學會聯合頒布的PAH診治指南，將入選的AECOPD患者分為兩組：PAH組(≥40 mmHg)52例和無PAH組(<40 mmHg)72例〔5〕。兩組患者年齡、性別、民族、病史上差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法(1)PASP：通過多普勒心臟超聲檢測三尖瓣RCP 流壓差，在不合并肺動脈瓣狹窄及右室流出道梗阻的情況下，PASP等于右室收縮壓，等于三尖瓣返流最大壓差與右房壓力之和，通常將右房壓力設定為10 mmHg〔6〕。(2)動脈血氣分析：所有患者入院后，靜臥不吸氧或停止吸氧30 min后，采集橈動脈或股動脈血2 ml，20 min內送檢。(3)D-D、HCT：所有患者入院后抽取靜脈血，應用免疫比濁法測定D-D，應用血細胞分析儀測定HCT，數據均來自本院檢驗科測定值。

1.3統計學處理應用SPSS17.0軟件進行單因素方差分析和直線相關分析。

2結果

2.1兩組D-D、HCT、血氣分析比較D-D、HCT、血二氧化碳分壓(PCO2)水平在PAH組較無PAH組升高(P<0.01)，血氧分壓(PO2)水平在PAH組較無PAH組降低(P<0.01)。見表1。

2.2兩組相關性分析PAH組患者血漿D-D水平與PASP呈正相關(r=0.430，P<0.01)，與PO2呈負相關(r=-0.299，P<0.05)。PAH組患者HCT水平與PASP呈正相關(r=0.499，P<0.01)，與PCO2呈正相關(r=0.580，P<0.01)，與PO2呈負相關(r=-0.376，P<0.01)。PAH組患者PASP均值為(60.54±16.08)mmHg，PASP水平與PO2呈負相關(r=-0.440，P<0.01)，與PCO2呈正相關(r=0.352，P<0.05)。

表1　兩組D-D、HCT、血氣分析結果比較

與無PAH組比較：1)P<0.05

3討論

COPD是呼吸系統的常見病和多發病，發病特點是病程遷延和反復發作，現由于吸煙、城市化、工業化、環境污染和社會人口老齡化等問題，其患病率和死亡率均明顯升高，已經成為一個重要的公共衛生問題。有研究發現，血液凝血狀態的異常和血栓的形成可加速COPD進展，從而導致PAH形成。D-D是反映凝血及纖溶活化的分子標志物，是纖維蛋白單體經活化因子交聯后，再經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物，為纖維蛋白降解產物中的最小片段，其含量變化可作為體內高凝狀態和纖溶亢進的標志之一，對體內高凝狀態和血栓性疾病的診斷、療效觀察、預后判斷具有廣泛的應用價值〔7〕。本研究說明PAH組存在更明顯的高凝狀態，分析其原因，主要是由于長期的慢性持續性低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒及反復感染使血管內皮細胞受損，從而激活凝血因子，加劇血小板聚集〔8〕。隨著病情進展，COPD患者體內高凝狀態將更加明顯，長期高凝狀態可引起持續的肺部微血栓形成，刺激血管活性物質的釋放，持續的肺部微小血栓形成是導致及加重PAH的一個重要原因〔9〕。本研究提示D-D在COPD 相關性PAH形成機制中起重要作用，研究顯示〔10〕，原發性PAH患者血漿D-D與PASP水平呈正相關，本研究結果與其一致，說明D-D在一定程度上可反映PASP水平。血液流動性與血液黏滯性有關，影響血液黏度的因素眾多，其中HCT是影響血液黏度最主要的因素，HCT越高血液黏度越大〔11〕。本研究提示隨著病情進展，血液黏滯性增加，血流變慢，而血液黏稠度增加、血液淤滯無疑增加肺循環系統阻力，改變血流動力學平衡，促進PAH形成。

本研究顯示可能是由于缺氧、二氧化碳潴留及感染直接或間接經多種炎癥介質的作用導致血管內皮、肺泡上皮受損使組織纖溶酶激活物分泌增加，纖溶酶生成增加，造成凝血因子的慢性消耗和纖維蛋白溶解亢進，并啟動了內源性凝血系統，導致D-D升高〔2〕，同時，長期缺氧促使腎臟的腎小球旁器釋放促紅細胞生成素，刺激骨髓使紅細胞生成增加，HCT也隨之提高，導致血黏度升高。缺氧本身可致肺血管收縮、血管重構，加之高凝狀態及血液淤滯所致原位血栓形成，此三者共同參與PAH發生、發展的病理過程〔12〕。

血栓前狀態是指血栓形成的前后期，血液中的有形和(或)無形成分發生改變，易于血栓形成的一種病理生理狀態，是由多種因素誘發止血、凝血及抗凝系統失衡的病理過程〔13〕。AECOPD患者血液存在血栓前狀態，易并發肺微小動脈血栓，其發生率為89.8%〔8〕，誘發或加劇PAH，造成肺循環阻力增加，支氣管黏膜充血水腫，氣道阻塞，肺的動態順應性下降，通氣功能下降，引起呼吸衰竭，使死亡率明顯升高〔14〕。因此，在COPD的發展過程中，監測D-D及HCT的變化，有助于了解患者的凝血和纖溶狀態、血液流變學狀態及早發現血栓前狀態，適時地采取有效地抗凝措施，減少肺部微小血栓的形成，延緩PAH的發展，改善疾病的預后〔15〕。

4參考文獻

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〔2014-10-15修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)