動力髖螺釘和股骨近端鎖定加壓鋼板治療老年粗隆間粉碎性骨折的療效比較

動力髖螺釘和股骨近端鎖定加壓鋼板治療老年粗隆間粉碎性骨折的療效比較

吳炳華徐聰凌強戴閩1

(南昌大學第四附屬醫院骨科，江西南昌330000)

摘要〔〕目的通過比較動力髖螺釘(DHS)和股骨近端鎖定加壓鋼板(PF-LCP)治療老年股骨粗隆間粉碎性骨折的療效。方法回顧性分析74例老年股骨粗隆間粉碎性骨折患者臨床資料，分別行PF-LCP(34例)或DHS(40例)固定，對住院時間、切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流量、骨折愈合時間、術后并發癥、髖關節Harris評分和C反應蛋白(CRP)、肌酶激酶(CK)及白細胞介素(IL)-6指標進行比較。結果74例患者都得到有效隨訪，隨訪時間18～38個月，平均24個月，在手術時間上，DHS組少于PF-LCP組(P<0.05)，在住院時間、切口長度、術中出血量、術后引流量、骨折愈合時間、術后并發癥、髖關節Harris評分和CRP、CK及IL-6指標上，二組無顯著差異(P>0.05)。結論老年股骨粗隆間粉碎性骨折的治療，DHS和PF-LCP并無顯著差異，在制定治療方案時，需把患者的骨折類型，骨質疏松程度，身體情況以及經濟狀況等因素綜合考慮。

關鍵詞〔〕粗隆間粉碎性骨折；動力髖螺釘；股骨近端鎖定加壓鋼板

中圖分類號〔〕R683〔

基金項目：江西省衛生廳支持計劃項目(20131092)

1南昌大學第一附屬醫院骨科

第一作者：吳炳華(1973-)，男，醫學碩士，副主任醫師，主要從事脊柱與創傷研究。

動力髖螺釘(DHS)和股骨近端鎖定鋼板(PF-LCP)治療股骨粗隆間骨折臨床療效肯定，但對于其在股骨粗隆間粉碎性骨折，特別是伴骨質疏松的老年患者的治療還存在爭議〔1〕，普通的觀點認為PF-LCP比DHS更適用于骨質疏松和粉碎性骨折的老齡患者〔2,3〕。Felix等〔4〕認為，選擇合理的手術治療方法是治療粗隆間骨折的關鍵，隨著治療經驗的總結，認為傳統股骨外側入路對股外側肌損傷較大，不僅影響愈合組織功能，甚至影響髖關節功能活動，因此提出的髖前外側 C 形入路。因此，本文對行DHS或PF-LCP治療的創傷性單側股骨粗隆間粉碎性骨折的老年患者的手術時間、出血量、術后下地時間、術后并發癥和髖關節功能進行回顧性分析。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2008年1月至2011年12月在我院住院治療的74例老年股骨粗隆間骨折患者，男43例，女31例，年齡60～83〔平均(71.8±6.2)〕歲，左側45例，右側29例，骨折按Evans 分型：Ⅱ型22例，Ⅲ型30例，Ⅳ型19 例，Ⅵ型3例，行DHS治療的40例，PF-LCP治療的34例(表1)，兩組患者在年齡、性別及骨折分型上均無顯著差異(P>0.05)。所有患者入院后詳細詢問病史及體格檢查以明確診斷，所有患者均獲骨盆正位或患髖正位片，胸片，心電圖等，必要時病人還獲CT 等檢查以確定骨折部位、骨折類型以及心肺等情況。術后所有病例均獲X線及臨床隨訪，時間為18～38個月，平均24個月。

1.2治療方法入院后患者均給予皮牽引或脛骨結節牽引制動，完善術前檢查，對合并有高血壓、糖尿病等慢性疾病的患者，請相關科室會診，積極治療。同麻醉醫生一起對患者進行術前評估，盡量在72 h內進行手術，手術由一組資歷和技術相當醫生完成，其中主刀醫生均為副主任醫師。

表1　DHS及PF-LCP組患者一般情況( n)

1.2.1DHS內固定采用全麻或連續硬膜外麻醉，患者仰臥位于骨科牽引床上，患側臀部墊高，患肢外展約20°～30°，內旋約10°～15°進行復位。復位后C 型臂X 線機透視下證實骨折端達到或接近解剖復位，取髖前外側C形入路，從髂前上棘向股骨大粗隆下緣作一切口，再經股骨大轉子下緣沿大腿外側稍向上延伸,使切口呈C形，將闊筋膜、股外側肌適當剝離，顯露股骨大小轉子、轉子間骨折處和股骨近端外側骨面，從大粗隆下方約2 cm 處作為進針點，以135°導向器引導由股骨外側向股骨頭頸方向鉆入克氏針，保持10°～15°的前傾角，C型臂X線機透視導針位置滿意后，順導針開孔，測量進針深度，沿導針擴孔攻絲后擰人鵝頭螺釘至股骨頭軟骨面下方約0.5～1 cm 處，再擰入皮質骨螺釘以固定接骨板，上尾釘使骨折端加壓。C型臂X線機透視證實位置良好，依次關閉切口，切口置管引流。

1.2.2PF-LCP內固定術中采用全麻或連續硬膜外麻醉，復位方法同DHS固定。復位滿意后確定股骨大粗隆，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜，將股骨近端鎖定板插入并貼附于股骨外側，近端靠近股骨大粗隆，用3根固定釘經股骨頸達股骨頭軟骨面下方約1～1.5 cm處將股骨近端板固定，C型臂X線機透視復位滿意后，再固定近、遠端鎖定螺釘，C型臂X線機再次透視檢查復位情況(特別要注意頸干角恢復情況)及螺釘位置，滿意后關閉切口,放置引流管。

1.3術后處理術后24 h內靜脈應用抗生素預防感染，術后第2天應用低分子肝素鈣0.3 ml 1次/d預防血栓3～5 d，2～3 d后24 h引流量少于50 ml時即拔除引流管。術后第1天開始進行膝關節、踝關節屈伸及股四頭肌等長收縮功能鍛煉，根據內固定的牢固程度、骨質疏松程度和患者的全身情況決定下床活動時間和負重時間，一般為術后10 d左右患者拄雙拐患肢不負重行走，4 w后拄雙拐患肢不完全負重行走，12～14 w X線片證實骨折處有骨痂形成后，根據骨折愈合的程度行單拐、棄拐行走鍛煉。出院后頭3個月內患者每1個月門診復查一次，指導患者功能鍛煉，行X線檢查了解骨折愈合情況，此后再每隔6個月復診一次。如骨折愈合良好，身體狀況許可，術后1～1.5年將內固定取出，然后每年復診一次，直至術后第5年。

1.4觀察指標

1.4.1標本收集與處理分別于術前1 h和術后第4、12、24小時抽取同一位置外周靜脈血3 ml，立刻分離出血清，通過ELISA法來測定C反應蛋白(CRP)，肌酸激酶(CK)，白細胞介素(IL)-6。

1.4.2臨床指標監測①切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流量及住院時間；②骨折愈合時間：X 線片出現骨折線模糊的時間；③術后并發癥：包括切口感染、髖內翻畸形愈合、肢體短縮、膝關節僵直及內固定松動等；④髖關節功能Harris評分〔5〕：疼痛程度(0～44分)；步態(0～11分)，行走輔助器(0～11分)，行走距離(0～11分)，畸形(0～4分)，活動范圍(0～5分)，功能情況(0～14分)；90～100分為優，80～89分為較好，70～79分為良，70分以下為差。

1.5統計學處理采用SPSS17.0軟件行獨立樣本t檢驗，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。

2結果

2.1兩組切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流量及住院時間比較DHS 組在平均切口長度、出血量、術后引流量及住院時間上和PF-LCP組相比均無顯著差異(P>0.05)，但在手術時間上，DHS 組要比PF-LCP組短(P<0.01)。見表2。

2.2骨折愈合時間及并發癥的比較兩組在術后骨折愈合時間及并發癥上均無顯著差異(P>0.05)。見表3。

2.3髖關節功能評分比較術后18個月髖關節功能Harris評分PF-LCP組優良率(85.29%，優23例、良61例、可4例、差1例)與DHS組(80.00%，優21例、良11例、可5例、差3例)無顯著差異(Z=-1.268，P=0.205)。

2.4不同時間點CRP、CK及IL-6等指標濃度比較DHS組與PF-LCP組在術后4、12、24 h各項測量指標差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表2　兩組在切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流量及住院時間的比較 ± s)

與PF-LCP組比較：1)P<0.01

表3　兩組在骨折愈合時間及術后并發癥比較

表4　兩組不同時點CRP、CK及IL-6濃度比較

3討論

股骨粗隆間骨折常為粉碎性骨折，老年患者多伴有骨質疏松和高血壓、冠心病等多種內科疾病，在條件允許的情況下，采取積極的手術治療，本研究就是通過設計出適合老年康復鍛煉的髖前外側C形入路手術切口，恢復骨折部位的解剖結構，防止因肌肉粘連、關節僵硬及肌肉萎縮所引起的受傷關節的功能障礙，最大限度地恢復患者的肢體功能,使患者能早日下地活動，盡快恢復肢體功能，減少并發癥和死亡率，已經成為大多數學者的共識〔6,7〕。

目前臨床上使用較多的是DHS及PF-LCP。DHS為傳統的固定物，因其具有良好的抗剪切應力、承載量大、操作相對簡單且具有骨折端的動、靜力雙重加壓作用，是治療股骨粗隆間骨折的主要內固定裝置〔8〕。2001年研發的PF-LCP是一種全新的骨折接骨板內固定系統，它既有解剖鋼板形態貼切、無需預彎、能適當包容粉碎骨折塊的優點，又能與螺釘鎖定后形成穩定的支架系統，還能防止骨折復位的丟失〔9〕。一般認為老年股骨粗隆間骨折的患者，特別是高齡患者往往伴有嚴重的骨質疏松，使得DHS鵝頭拉力螺釘對骨組織的錨和力下降，加上 DHS鵝頭拉力螺釘本身并沒有抗旋轉能力及術中對骨組織損傷較大往往會造成術中固定不堅強，術后易并發螺釘松動退出、股骨頭切割、骨折不愈合、髖內翻畸形，從而導致較高的手術失敗率〔10,11〕，因此不太適合粉碎性骨折，特別是伴有骨質疏松的老年患者以及逆粗隆間骨折及股骨近端外側骨皮質縱向破裂骨折〔12〕。而PF-LCP由于其接骨板上的應力較分散，不易出現斷板斷釘現象，在松質骨中也具有良好的把持力，術中不需要剝離骨膜，采用微創技術，對骨和軟組織的血運影響小，是粗隆間粉碎性骨折和有嚴重的骨質疏松的老年患者的首選固定方法〔13〕。國內的眾多研究也認為治療老年粗隆間骨折以鎖定鋼板效果最佳〔3，14～16〕。

本研究顯示PF-LCP的手術時間比DHS要顯著地增加，這是由于PF-LCP術中操作時頭側的3顆鎖定固定螺釘固定于股骨頭頸部時過多耗時所致(因為PF-LCP頭側的3顆固定螺釘方向是固定的，不能隨意調動，而且只有當PF-LCP頭側的3顆固定螺釘均位于股骨頸內時，鋼板固定才是正確的)。考慮到老年人體質較差、內科疾病較多等自身因素，手術時間的延長非常不利于骨折的愈合及術后健康的恢復，還可能會增加老年患者的術后并發癥，而且DSH在價格上要比PF-LCP經濟。

因此，我們認為老年股骨粗隆間粉碎性骨折的治療，DHS和PF-LCP并無顯著的統計學差異，在制定治療方案時，需把患者的骨折類型，骨質疏松程度，身體情況以及經濟狀況等因素綜合考慮，但無論選擇哪一種手術方式都應該以縮短手術時間、減少臥床時間、降低死亡率和提高生活質量為最高原則。最后，值得一提的是老年股骨粗隆間骨折屬于病理骨折，重視骨質疏松病人的康復及應用相關的藥物治療對于減少內固定失敗有著重要的作用。

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〔2013-12-07修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)