基于臨床需求的內科學教學改革研究

袁 慧，應 萍，史小慧，任 偉，羅 旭

（張掖醫學高等專科學校，甘肅 張掖 734000）

基于臨床需求的內科學教學改革研究

袁 慧，應 萍，史小慧，任 偉，羅 旭

（張掖醫學高等?？茖W校，甘肅 張掖 734000）

醫學的迅速發展對內科學課程建設提出了更高的要求。內科學教學改革將批判性思維貫穿始終以認知負荷為理論依據、課程整合和概念圖為方法、臨床需求為導向，訓練學生掌握解決健康問題的方法，培養學生的崗位勝任力。

臨床需求；內科學；批判性思維

內科學教學內容紛繁復雜，涉及學科廣泛，是臨床醫學教學的重要組成部分，由理論教學、實驗教學、臨床見習和臨床實習4個環節構成。隨著醫學的迅速發展，執業醫師資格準入制度全面推進，對內科學教學提出了更高的要求。醫學院校學生畢業時，很少有人會認為自己為步入職場做好了準備，而醫學教育改革的重點之一就是課程改革。

1 批判性思維貫穿于內科學教學始終

批判性思維是正確決策的關鍵，美國賦予大學培養合格公民的重任，所以美國大學將優先發展學生的批判性思維定為教育總目標。對于醫學院校而言，培養學生的批判性思維更加重要。但是，批判性思維的培養至今未進入中國醫學教育改革藍圖。盡管如此，我國很多醫學教育工作者已經意識到批判性思維的重要性，現批判性思維已經出現于內科學教學大綱中，并且教師也將批判性思維貫穿于教學活動的全過程[1]。

1.1 批判性思維應用于教學的發展

批判性思維是一種能夠教導學生和教師自我提高的高級認知能力。20世紀80年代，研究者就意識到批判性思維是一種技能、一種心理加工過程和一種理性行為，在困難和問題面前只有人們具備使用思辨技能的愿望、決心和毅力，并且有思辨技能，才能克服困難和解決問題，因此批判性思維的內涵應更加寬泛。在此基礎上，認為批判性思維是人們更準確、深刻地理解事物而進行的能動的、有目的地審視自己和他人觀點活動。其實，批判性思維是由認知技能和情感傾向組成的。迄今為止學者們對批判性思維的概念與本質的理解認識越來越全面、準確，雖然對批判性思維界定仍未達成共識，但進一步認識到批判性思維具有學科特性。Krupat和Spmgue的研究工作為批判性思維滲透于教學提供了有力支持，但界定醫學范疇批判性思維的研究工作仍然有限，還不足以形成指導教學的理論。在醫學學科領域，批判性思維包括了分析知識的局限性，發現不確定時的自我反思。因此，有必要進一步積累經驗教訓，豐富批判性思維相關理論。

1.2 批判性思維在內科學課程內容拓展中的重要意義

醫學是一門實踐性極強的學科，要求每位醫生都具備良好的思維能力；而醫學的教學方法在內科學教學中的應用探討就是批判性思維應用的過程。由于內科學要解決很多復雜及不確定問題，醫學生能否恰當、批判地運用、分析和判斷患者的各種信息，并得到合理的診斷治療方案尤為重要。培養學生批判性思維能力對于提高內科學教學質量、培養合格的內科醫師具有重要意義。

1.3 內科學教學中培養多元化思維技能，使學生成為一名有批判性思維的內科醫生

模式—歸納推理和假說—演繹推理是內科醫生解決臨床問題時常用的兩種策略。為比較兩種思維技能，學者們做了一個形象的比喻：玩拼圖游戲時，面對幾十塊拼圖，有效果圖引導，運用模式—歸納推理思維模式；沒有效果圖引導，運用假說—演繹推理思維模式。相比之下，前者比后者用更少的時間，出錯幾率更小。在臨床實踐中也是如此，前者的決策時間、正確率都優于后者。在國外，批判性思維始終貫穿于醫學教育，而批判性思維教學重點從假說—演繹轉移到模式—歸納推理，模式—歸納推理縮短了從醫學生到醫生轉變的時間。所以在內科學教學中要培養學生多元化的思維技能，使其成為一名有批判性思維的內科醫生。內科學批判性思維教學的推進需要從培養具有批判性思維的內科專家開始。

1.4 內科學教學中學生批判性思維情感傾向不可或缺

研究者一致認為，在克服困難和解決問題時，內科醫生必須具備批判性思維情感傾向。作為一名真正的內科醫生，即便遇到挫折，遭遇權威和社會壓力時，也要有質疑的態度、指出錯誤決策的勇氣。內科學教學，不僅要重視批判性思維技能發展，而且要關注情感傾向的培養。這對于每天都在做決策的內科醫生而言很重要，對于處在問題重重和紛繁復雜的醫療環境中的我國醫生而言更重要[2]。

2 認知理論與課程整合為內科學課程改革提供了新的思路和方法

當內科學知識的傳授超過記憶的承受閾值時，有效知識傳授降低，且不能達到預期效果，甚至有可能耗費更多的時間。這也是自20世紀下半葉世界各國醫學院校課程體系大規模改革的一個重要原因。

2.1 認知記憶與內科學教學的相關性

記憶是學習各門課程的基礎，對于醫學生及內科醫生而言，醫學知識的記憶會伴隨整個學習工作的全過程。內科學教師思考的是，如何通過醫學知識的傳授方法提高學生記憶效率，如何通過提高記憶效率改善學生思維活動。記憶通常被分為長時記憶和短時記憶，短時記憶存儲量小、時間短；長時記憶存儲量大、時間長。長時記憶是知識的載體，作為一種長期靜態的存在，對學習和工作思維起的作用不大，因此，對其起作用的是動態的記憶，也被稱為工作記憶，直接參與醫生行為過程。工作記憶是通過短時記憶發揮作用的，所以在內科學紛繁復雜醫學知識的記憶中，增強短時記憶存儲效能，對于改善記憶效果有很大幫助。傳統內科學課堂教學側重于大量知識的傳授，但是學生的工作記憶閾值有限，不可能在短時間內處理和儲存大量信息，這就對教學效果產生了負面影響，于是，整合內科學知識成為教師探索的一個方向。

2.2 認知負荷理論為內科學知識整合提供了理論依據

在內科學教學改革中，通過降低認知負荷設計的課程有很多，但仍然存在著一定的限制，其主要限制來源于所傳授的知識結構本身。例如，實驗室檢查內容以復雜的陳述性數據知識為主，其難度來自于巨大的信息量。對于這類課程，即便通過課程改革減少認知負荷，也不能減少傳遞的信息量，對課程的認知難度影響較小。但是可以通過課程整合的方式增加課程之間的關聯性，以降低認知負荷。例如可以把心肌酶的檢查內容整合到冠心病這一章，因為學生學習完實驗檢查后，并不能記憶繁多的檢查內容，在內科學授課中，教師還要講解一遍心肌酶學的特點；所以在傳遞信息量相同的情況下，進行課程整合，降低認知負荷，增加課程的關聯性，為知識整合提供了新的模式[3]。

2.3 傳統教學法、SBL、CBL、PBL與課程整合

SBL、CBL、PBL并不是新事物，早在17世紀就已經出現了SBL的雛形，然而SBL真正發展始于20世紀60年代，它的出現與課程整合的研究幾乎是同步的。CBL、PBL之間容易發生混淆，區別在于CBL采取指導式提問方式，PBL采用開放式提問方式。關于PBL的爭議一直存在，認識也不統一。在PBL教學過程中，學生常需花更多時間對疾病進行探索，在短時間內不能抓住重點。這一現象不僅在內科學教學中存在，在其他學科中同樣存在。CBL與PBL不同，內科學教學中，單獨使用PBL的認知負荷依然很高，類似于給學生一個內科病例，讓學生自行找出病因、病理、發病機制、臨床表現、診斷，并自己制定治療方案，最后給學生一份疾病概要。而CBL更像是一個范例教學，其中包含真實病例，并帶有分析病例的過程[4]。對于同樣的教學目標，PBL的效率沒有CBL高。但由于內科學教學中存在大量規范化、相對固定的診治流程，PBL、CBL在內科學教學的現實價值是對傳統教學法的補充，而非取代。在內科學教學改革中，基于認知負荷理論的課程整合無疑是具有科學性的。當前內科學教學中，多種教學方法綜合運用已經越來越被研究者所推崇，并且成為內科學教學改革的一個新方向，認知負荷理論也起到了越來越大的作用[5]。

3 以臨床需求為導向是內科學教學改革的目標

3.1 循證醫學與概念圖結合使學生早接觸臨床

傳統的內科學教學將診斷學及各系統的生理、病理、疾病診治分開講解，各門課程之間缺乏銜接，全部課程學完后，學生難以對臨床實際需求產生清晰的思路。以命題為中心，結合最新循證醫學、指南或專家共識的概念圖教學則能把有關的內科學知識點串聯起來，形成條理清晰的可視化圖表，有利于鞏固、理順所學知識。如在學生制作室上性心動過速的診療概念圖過程中，可以將“心電圖”中室上性心動過速內容整合到“內科學”心律失常中，理順室上性心動過速的整個診療思路，使學生全面考慮問題，不遺漏重要內容；同時密切結合現有的循證醫學證據及最新指南，規范對室上性心動過速的整體思維。這樣不僅降低了學生的認知負荷，而且制作概念圖的過程是積極思考的過程，可以將零散的、不關聯的思維整理起來，有助于培養學生獨立思考、分析和解決問題的能力，特別是有助于培養學生的批判性思維能力。

3.2 以臨床需求為導向的內科學教學內容

內科學教學改革應將批判性思維貫穿始終[2]，以認知負荷為理論依據、課程整合和概念圖為方法、臨床需求為導向，訓練學生掌握解決健康問題的方法，培養學生的崗位勝任力。在四模塊（基本素質與能力、專業基礎與技能、核心職業能力、綜合素質與能力）、兩結合（基礎與臨床教學相結合、教學與實踐相結合）、四基礎（厚基礎、寬理論、強技能、重人文）的前提下，完善內科學教學模式及知識框架（見圖1），建立一套完整的內科學教學模式，使學生更寬泛地理解疾病和健康，提高學生解決問題、自主學習和終身學習的能力。

圖1 內科學教學模式

3.3 學生自評量表、學生互評量表、教師評價量表的設計

以臨床需求為導向的內科學教學需要使用多種計量學知識和評審方法，需要對能力獲取的進展和失誤不斷進行評價。設計學生自評量表、學生互評量表、教師評價量表，并評價信度、折半信度、效度，使教學內容更加適應臨床崗位需求。4國內外教學模式借鑒

國外現有的醫學課程教學模式有：醫學教育以1910年弗萊克斯納報告為引導，出現了以學科為基礎的科學化醫學教育體系。1952年美國東西大學率先開展了以器官系統為基礎的多學科綜合性的課程改革。1969年，加拿大麥克馬斯特大學、澳大利亞紐卡斯爾大學等40余所大學陸續圍繞臨床問題進行課程優化。20世紀90年代美國許多醫學院校實行了以系統器官為基礎整合課程教學改革，對世界醫學教育產生了深遠的影響。比較有代表性的有：霍普金斯大學醫學院的基礎科學教育和以社區為基礎的臨床教學進行整合；加州大學洛杉磯分校醫學院的9模塊教學；倫敦大學瑪麗女王學院巴茲倫敦學院和牙科學院的6個模塊課程整合。國內在借鑒國外課程整合的基礎上比較成功的有：上海交通大學借鑒美國密西根大學醫學院的基礎與臨床融通的8系統整合；四川大學華西醫學院進行10個模塊的系統整合；華中科技大學同濟醫學院、浙江大學醫學院、汕頭大學醫學院等都進行了內科學課程改革。上述國內外教學模式都極具借鑒意義。

[1]蒙藝，賀加，羅長坤.美國醫學課程改革歷程中批判性思維教學的變遷及其啟示[J].復旦教育論壇，2013，11（4）：92－96.

[2]楊淑艷，鐘秀宏，張以忠，等.培養鄉村醫生批判性思維之策略[J].中國農村衛生事業管理，2012（7）：35－36.

[3]梁曉，陳芳源，喬宇琪，等.認知負荷理論與醫學課程整合[J].中國高等醫學教育，2013（4）：11－12.

[4]邊素艷，林欣，高揚，等.概念圖教學法在醫學研究生科研選題中的應用[J].中國醫藥導報，2013，10（26）：136－138.

[5]馬寧，徐芳，王建芬，等.PBL教學法在藥物分析教學中的應用探討[J].中國醫藥導報，2010（11）：109－110.

G420

A

1671-1246（2015）07-0045-03

注：本文系2014年度甘肅省教育科學規劃“十二五”立項課題（GS[2014]GHB1211）