探索有效的醫院醫保管理模式

【摘要】隨著我國經濟發展，新時期下，我國醫保正逐步向全方位各領域各階層覆蓋的目標前進，并收到了很好的社會效益。從新時期下醫院醫保的管理體系建設來看，醫院深化醫保管理體系建設、優化內部管理機制、增加醫保覆蓋面積取得了良好成效，但由此帶來的管理與控制難度卻在不斷增大。醫院作為社保的主體，如何在適應新時期醫保改革環境下，妥善處理醫保各要素間的關系，成為醫院完善醫療體系，提升醫院能力的一個重要目標。新時期醫院醫保管理體系建設在不斷完善的過程中仍存在諸多問題，影響著體系的完善也阻礙了醫院的健康發展。

【關鍵詞】醫院；醫保管理；模式

一、醫保管理存在的問題

1、醫保信息管理制度的缺乏

新時期下，醫院醫保管理體系的建設，是一個整體的系統性工程，其涵蓋了參保者、醫保機構及醫療機構三大要素，在這個系統工程中，各要素及要素間存在有龐大的信息流與物質流。因此，為完善醫保的管理體系，必須要在整合要素的同時，構建起完善的信息管理制度，提高醫院醫療保險管理效率的有效途徑，但是，由于新時期醫療改革的深入面及覆蓋面較廣，改革力度較大，改革進程較快，致使部分醫院仍沿用傳統且老舊的管理體制，缺乏整合各要素信息流與物質流的一整套現代管理體系，使醫保過程中管理混亂，參保者、醫保機構及醫療機構混亂。

2、醫院領導對醫保工作的重視程度不夠

醫院領導對醫保工作的重視程度不夠，只關心醫?；鸬闹Ц肚闆r，而沒有建立有效的管理機制，缺乏對醫護人員的約束，還有一些醫院認為只要將將醫保宣傳手冊發到醫護人員手中，就算完成了任務，而不是把政府指定的醫保政策宣傳到每一個職工，這樣直接造成醫護人員對醫保政策了解滯后，不夠透徹，不能從思想深處重視醫保工作，普遍感覺醫療保險手續繁雜，態度消極、工作應付，有抵觸情緒，給醫保政策的宣傳帶來負面影響。

3、參保人員不了解醫保

參保人員認為有了醫保，所有費用就都可以報銷了，加之缺乏醫學知識，往往提出一些不合理要求，在診過程中，對醫生指手畫腳，例如要求做與病情無關的檢查、開與病情無關的藥品等，不僅干擾了醫生的正常工作，還會增加醫療基金的不合理支出和一些不必要的投訴。

二、醫保管理存在的問題對策

1、時期醫院醫保管理體系的建設

醫院醫保管理體系的建立，要立足于新時期下，國家不斷投入醫保建設，增加醫保惠及面的大環境，根據醫院自身優勢和特長，建立起一套具有醫院特色的醫保管理體系。從醫院的角度出發，要構建起一套完善的醫保管理體系，必須要考慮自身的優勢與劣勢，在國家政策范圍內，綜合各種優勢資源，建立一套惠及社會各階層的醫保管理體系。

新時期，醫院醫保管理體系的建設：首先，建立起省、市、縣、鄉鎮四級統籌管理模式，并搭建起一套完整的信息管理制度，整合四級統籌模式，實現齊抓共管，上下聯動，使醫院在醫保中的立足點地位得到充足發揮，與此同時，四級統籌管理模式在統一信息管理制度的管理下，能夠最大程度的發揮作用，實現信息流與物質流的流暢運行。其次，醫院間建立起一套完整的就醫協議，并與各醫保單位實現聯網管理，為參保人員提供就近治療，就近報銷的醫療環境。再次，建立起一套以省級醫療單位為核心，市級醫療單位為補充，縣、鄉鎮級醫療單位參與并參照省、市醫保單位管理，兼顧各級醫保單位政策特點的聯網醫保體系，形成統籌兼顧、突出重點的管理方法，探索一條以一家醫療單位為載體、服務省、市、縣、鄉鎮的四級參保醫保管理之路。然后，建立一套跨區域合作機制，保證各區域間的醫療醫保合作，促進區域間醫保信息的互換互通，使區域間的參保人員能夠在不同區域享受到醫療保險帶來的便利。最后，建立起一套完善的醫保監管、執行體系。一方面醫院組織醫院各科室相關人員組成一個由醫院領導牽頭的醫保監督小組對醫保的執行進行監督，另一方面，醫院因就醫保的執行建立起一套整體的醫療監管制度及相關細則，做到醫保每一環節有據可依有據可查。

2、轉變觀念，高度重視，建立強有力的組織保障

首先，認清形勢，轉變經營理念，深入學習研究，加強內部管理，強化制度建設，深入落實到每一個科室，每一名職工，改變過去醫務人員原先只管看病的觀念，讓醫務人員從主觀上明白自己作為醫保制度的主體方所應承擔的責任和義務，提高參與醫保管理的意識和主人翁意識，改善服務態度，規范醫療行為，使之適應醫療保險制度改革的要求，促進工作穩步運行。其次，醫保工作是一項政策性強、操作性強的工作，建立院領導—職能部門—各臨床科室“三位一體”管理體系，實行層層管理，狠抓制度落實。制度是管理的基礎，有了完善的管理制度，還要嚴格執行，只有嚴格執行醫保政策，履行醫保服務協議規范醫保管理，才能提高醫?；颊叩臐M意度、醫院的信譽度，進而增強競爭實力，保證醫保工作高效率運轉，使醫院在新的醫療衛生改革的環境下不斷發展。

3、加強對醫保政策的宣傳培訓工作

首先，加強對醫務人員的政策培訓，制定學習計劃，組織職工參加培訓班，將有關政策匯編成冊，做到人手一冊，科室早會、院周會等多種形式的培訓。通過采取一系列積極有效的方法，使醫務人員準確掌握醫保政策，培養醫務人員在新形勢下既要會看病，還要樹立保險意識，費用觀念。強化服務意識，只有醫務人員熟悉、掌握、貫徹好醫保政策，了解醫保動態，掌握政策要求，才能避免因對醫保政策的不了解而造成拒付，盡最大能力降低醫院的經濟損失，確保醫療保險工作的正常進行。其次，對參保患者的宣傳。采取多種形式：利用宣傳欄，設立專門窗口由專人解答，印制宣傳單等，讓參?；颊呷媪私忉t保政策，優化患者的就醫流程，實行“一站式管理”減少患者的跑路，加強醫患溝通，減少醫患矛盾，更好的服務于患者。

3、建立規章制度，實行目標管理

首先，建立健全醫院醫保管理規定，使醫保工作有章可循，有據可依，保證醫保政策的落實，使有限的醫保資金用在刀刃上。發揮管理小組作用，全面落實醫保政策，找出問題和薄弱環節，將醫保管理提升到戰略高度。其次，分科指標管理，月考核，季度平衡，充分調動科室積極性，建立和完善內部管理制度與考核考評制度，做到有法可依，有章可循。實行崗位目標責任制管理，從上到下引起重視，從完善醫療質量管理體系、規范醫療行為入手，加大日常監督，審核力度，避免多收、漏收費用。建立獎懲制度，規范醫務人員醫療行為，充分調動工作積極性。

結束語

綜上所述，新時期醫院醫保管理體系是一個復雜的結構性工程，其涵蓋了醫保過程中參保人員、醫保機構和醫療機構三個要素，所以只有做好新時期下醫保管理體系建設工作，才能最大化的提高醫院的整體效益，與此同時，也才能保證醫療機構的凝聚力和生命力。從醫保管理體系建設來看，體系建設的目標就是，完善醫保體系，加強醫保管理，提升醫保水平，使醫保成為一個覆蓋社會各階層、各角落的龐大的惠民工程，所以在醫保管理體系的構建中，應充分考慮人民群眾的實際需求，并針對醫保實際推行情況，融入先進的管理體系，實現醫保的區域互通、齊抓共管、上下聯動的新局面。唯有如此，才能緊跟國家大規模推行醫保工作的現實，實現醫院在市場氛圍下的競爭優勢，實現效益與效率的雙贏，滿足社會和群眾的健康需求。

參考文獻

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