老年腰椎長節段融合術患者繼發近端交界性后凸危險因素

老年腰椎長節段融合術患者繼發近端交界性后凸危險因素

劉曉潭董玉珍1王宏偉田林強

(新鄉醫學院第三附屬醫院骨科，河南新鄉453003)

關鍵詞〔〕脊柱融合術；近端交界性后凸(PJK)

中圖分類號〔〕R681.5〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：河南省教育廳項目(No.2010HASTIT036)

1新鄉醫學院第一附屬醫院骨科

第一作者：劉曉潭(1976-)，男，碩士，主治醫師，主要從事骨科創傷、脊柱疾病研究。

脊柱融合術是近些年興起的一種椎管狹窄不伴有脊椎滑脫性脊柱退變、椎間盤突出等脊柱相關病變治療術式，該手術在恢復患者脊柱解剖結構，恢復脊柱功能上具有顯著療效。但受限于技術水平，脊柱融合術存在感染、神經根損傷、近端交界性后凸(PJK)等不良反應〔1〕。PJK是一種應力作用誘發的脊柱融合術后并發癥，已有研究顯示，成人腰椎長節段融合術后PJK發病率達30%~39%〔2〕。本文探討老年患者在行腰椎長節段融合術后發生PJK的危險因素。

1資料與方法

1.1一般資料2010年1月至2013年12月在我院行腰椎長節段融合手術后出現PJK患者39例，納入標準：①年齡≥60歲；②融合節段應≥4節，均為行單純后路手術，上段固定椎應位于L1或L2；③臨床、影像等一般資料保存完善；④患者及家屬知情同意，能積極配合研究。排除標準：有脊柱腫瘤、椎管狹窄、強直性脊柱炎所致后凸畸形；脊柱既往手術史。同時選取行腰椎長節段融合手術后無PJK患者42例作為對照組。 兩組性別構成、年齡、體重指數(BMI)和骨密度T值差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組一般資料比較 ± s)

1.2影像學測量術前檢測PJK角度(PJKA)、骨盆投射角、站立位矢狀位腰椎前凸、近端融合范圍以及術后全脊柱矢狀位平衡(GSA)和術前術后矢狀面平衡距離(SVA)。PJKA大于10°，PJKA較術前增大超過10°即可判定為PJK。

1.3統計學方法采用SPSS19.0統計軟件進行t檢驗、χ2檢驗及Logistic回歸分析。

2結果

2.1單因素分析PJK組與對照組在近端融合范圍、術前PJKA、術后GSA和術前術后SVA糾正差異顯著(P<0.05)，見表2。

表2　單因素分析結果( n)

SFV：最上位固定椎體；TK：胸椎后凸角度；LL：腰椎前凸角度；PI：骨盆投射角

2.2多因素分析采用非條件性Logistic回歸，以是否發生PJK作為因變量，是賦值1，否賦值0，將近端融合范圍、術前PJKA、矢狀位GSA、SVA差值作為自變量，其中近端融合范圍在固定水平以上賦值1，固定水平以下賦值0；術前PJKA>5°賦值1，≤5°賦值0；矢狀位GSA>45°賦值1，≤45°賦值0；術前術后SVA>50 mm賦值1，3≤50 mm賦值0。老年患者行腰椎長節段融合術后發生PJK的獨立危險因素為近端融合范圍、術前PJKA、矢狀位GSA、SVA差值，見表3。

表3　非條件性Logistic回歸分析

3討論

脊柱融合術在緩解疼痛、減輕壓迫癥狀、恢復脊柱功能方面具有顯著療效，但也存在一定不良反應。PJK常發生于術后1年以內，并且后凸角度隨著時間推移而逐步加大〔3〕。但也有學者研究發現，未合并PJK的脊柱融合術患者也伴不同程度的PJK，這表明PJK是一個動態的變化過程，其發現、確診需要臨床長時間的隨訪〔4〕。臨床尚未明確PJK的發病機制，有學者〔5〕認為可能與矯形應力有關，后凸部位因應力過度集中而逐步變形，并隨時間推移而出現變形程度加劇。還有學者〔6〕認為后路手術導致患者后方韌帶復合體損傷是PJK的重要原因。本研究表明年齡、性別、BMI以及骨密度與PJK發生、發展無明顯相關性。學者〔7〕發現14歲以下的脊柱融合術患者術后PJK率顯著高于14歲以上人群，可能與14歲以下兒童脊柱畸形可能繼續增強有關，術后疾病發展導致PJK發生率增高。

近端融合范圍較小，上端脊椎應力可能過于集中，最終導致變形，誘發PJK。故實際手術設計工作中，融合范圍包括后凸角度大于5°的脊椎段。延長融合范圍后，手術損傷的脊柱后路結構可有效彌補，并且這種延長方法無需延長固定范圍，無需增加剛性固定物，局部應力可有效控制，最終避免PJK。術前PJKA75°、術后矢狀位GSA745°表明患者脊柱平衡性較差，矢狀面平衡劇烈糾正越大，畸形率越高，內固定近端應力水平越高，極易誘發PJK。已有研究顯示，隨著人體年齡的增長，人體矢狀面整體平衡SVA也將隨之增加〔8〕。這表明單獨性的SVA標準無法全面反映各個年齡段患者的脊柱狀態，但可作為獨立研究因素〔9〕。本次研究將SVA<5°納為矢狀面整體平衡標準，雖然存在一定局限性，但也可一定程度反映患者局部矢狀面整體平衡情況。從研究結果我們發現PJK患者存在明顯平衡代償狀態，當疾病繼續發展下去，必然出現整體失衡情況。因此，脊柱融合術操作時理想的SVA設計并不是將其恢復至正常值，而是需參照患者胸腰椎平衡及腰椎平衡來確定最終恢復值〔10〕。

4參考文獻

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3童賢平,朱峰,盧進,等.后路椎間融合術治療腰椎退行性疾病〔J〕.脊柱外科雜志,2011;9(1):56-7.

4Gelalis ID,Arnaoutoglou C,Christoforou G,etal.Prospective analysis of surgical outcomes in patients undergoing decompressive laminectomy and posterior instrumentation for degenerative lumbar spinal stenosis〔J〕.Acta Orthop Traumatol Turc,2010;44(3):235-40.

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6吳建紅,徐衛星,賴松軍,等.退行性腰椎側凸合并椎管狹窄癥的手術治療〔J〕.中國骨傷,2012;25(6):459-62.

7Wan ZM,Wang SB,Kozanek M.The effect of the X-Stop implantation on intervertebral foramen,segmental spinal canal length and disc space in elderly patients with lumbar spinal stenosis〔J〕.Eur Spine J,2012;21(3):400-10.

8解京明,馮宗賢,王迎松,等.兩種后路矯形術對脊柱側后凸患者肺功能影響的觀察〔J〕.頸腰痛雜志,2011;32(2):104-7.

9周盛源,陳雄生,賈連順,等.棘突間動態穩定裝置Coflex預防腰椎融合術后相鄰節段退變的短期隨訪療效觀察〔J〕.中華外科雜志,2012;50(9):772-5.

10陳宣煌,許衛紅,胡建偉,等.小切口椎旁肌間隙入路和傳統開放式入路腰椎后路融合術的比較〔J〕.脊柱外科雜志,2012;10(2):101-4.

〔2013-11-23修回〕

(編輯苑云杰)

《中國老年學雜志》被國際數家數據庫、檢索性期刊檢索機構收錄情況

根據國際檢索機構給中國科學技術期刊編輯學會國際交流工作委員會、中國高等學校自然科學學報研究會對外聯絡委員會發來的電子郵件及其附件統計整理, 《中國老年學雜志》2009年又被4種國際重要檢索系統列為來源期刊:

1)美國化學文摘(CA)，CODEN ZLZHAO，http://www.lib.dlut.edu.cn/layersec.asp；

2)波蘭《哥白尼索引》(IC, Index of Copernicus), http://journals.indexcopernicus. com/karta. Php;

3)日本《科學技術社(中國文獻數據庫)》(JST, Japan Science & Technology Agency) (Chinese Bibliographic Database);

4)美國《烏利希期刊指南》(UPD,Ulrich′s Periodicals Directory), http://www. ulrichsweb. com/ ulrichsweb/