立體定位放療聯合經皮椎體成形術治療椎體轉移瘤患者49例

立體定位放療聯合經皮椎體成形術治療椎體轉移瘤患者49例

馮良恩張強

(賀州市人民醫院骨科，廣西賀州542800)

關鍵詞〔〕脊柱；轉移瘤；立體定向放療；經皮椎體成形術；后凸成形術

中圖分類號〔〕R681.5+3〔文獻標識碼〕A〔

通訊作者：張強(1964-)，男，副主任醫師，主要從事脊柱外科研究。

轉移性腫瘤多發于胸腰椎，常見臨床癥狀是疼痛，且多為持續性劇烈疼痛，嚴重者繼發椎體病理性骨折和截癱，嚴重影響患者生活質量〔1〕，且鎮痛藥物難以滿足患者的要求，而放療后出現病椎壓縮骨折并發癥，由此需要結合椎體成形術治療胸腰椎轉移性腫瘤患者。本研究旨在分析立體定向放療、放療與椎體成形術聯合治療技術治療椎體轉移瘤患者的療效。

1資料與方法

1.1臨床資料2004年7月至2010年3月107例胸腰椎轉移性腫瘤患者84例。接受立體定位放療49例、共68節段作為對照組；男21例、女28例，年齡37～86(平均67.6)歲。原發灶肺癌11例，乳腺癌13例，甲狀腺癌8例，前列腺癌4例，鼻咽癌2例,不明原因腫瘤4例，胃癌7例。行椎體立體定位放療聯合經皮椎體成形(PVP)或后凸形成術(PKP)治療35例、共43個節段作為試驗組；男19例、女16例，年齡46～76(平均62.9)歲。原發灶為肺癌9例、乳腺癌7例、胃癌3例、肝癌4例、結腸癌6例、不明原因腫瘤3例、食管癌3例。入院均行磁共振成像(MRI)或CT檢查及全身骨掃描檢查，經相關專科會診明確原發腫瘤的性質。轉移性腫瘤受累椎體數≤4個。納入標準：胸腰部疼痛視覺模擬量表(VAS)評分4分以上；胸腰椎病變以椎體破壞為主；無髓性癥狀；預計生存期3個月以上者。

1.2手術方法所有患者根據CT立體定位資料決定照射的位置，均采用單次大劑量照射800 Gy/1 f。試驗組放療2 w后行PVP或PKP。胸、腰椎病變采用后外側入路或椎弓根入路。手術在C臂透視下完成，動態觀察注入骨水泥的數量、分布及有無外溢等情況。對于存在中度以上椎體壓縮的患者，考慮行PKP手術：用帶有壓力測定及控制裝置的造影劑勻速注入球囊內,造成球囊均勻擴張,向上下終板擠壓被壓縮的松質骨,使損傷的椎體回復高度并同時矯正后凸畸形；抽出造影劑,使球囊回縮至最小體積后從工作通道中抽出。將低黏度含鋇骨水泥經工作通道注入球囊擴張產生的空腔內,骨水泥凝固后，形成以空腔為模具的鑄件，有力地支撐被擠壓致密的松質骨,并被椎體四周骨皮質包容在內，形成穩定“核心”。

1.3統計學分析采用SPSS17.0統計軟件進行t檢驗。

2結果

病例隨訪18個月，其中部分病例因死亡或丟失。兩組在治療后即刻及18個月VAS評分無差異，在治療后3、6、12個月試驗組優于對照組(P<0.05)(表1)。對照組病椎出現壓縮性骨折16例、23個節段；聯合治療組病椎高度均得以維持，但出現鄰近節段壓縮骨折8例、9個節段(其中1例治療椎上下均出現壓縮性骨折；5例出現腫瘤侵犯治療椎體的鄰近椎體)。

表1　兩組術后VAS評分

與對照組比較：1)P<0.05

第一作者：馮良恩(1978-)，男，主治醫師，主要從事脊柱外科研究。

3討論

椎體是轉移瘤較常見的發生部位，常造成脊柱病理性骨折和截癱。骨轉移是惡性腫瘤的特征性表現，骨轉移可發生于全身各個骨骼，其中以脊柱轉移的發生率為最高。椎體轉移多表現為局部疼痛，且多伴有運動功能受限，嚴重者出現脊髓、神經根癥狀。轉移性腫瘤引起的疼痛難以治療，脆弱骨組織的機械壓力、骨的直接破壞、微骨折、周圍浸潤、神經受壓及腫瘤壓迫相鄰組織等因素與骨轉移疼痛有關，是多數患者要求手術治療的緣由；伴有截癱癥狀的患者術后也是難以恢復，多殘留神經癥狀，鑒于此類情況，應盡早進行治療〔1〕。

立體定向放射外科(SRS)、三維適形放療(3D-CRT)和逆向計劃調強照射(MRT)技術逐漸成為癌癥放療的重要治療方法。放射治療可有效地緩解大多數患者椎體轉移引起的疼痛，特別是在控制突發性疼痛和鎮痛藥不能緩解的疼痛上更有意義〔2〕。放療緩解疼痛的原理可能是射線對骨組織的細胞毒作用，影響神經末梢去極化過程，干擾疼痛信號的傳遞，抑制緩激肽、前列腺素等疼痛介質的分泌。射線還可直接殺滅腫瘤細胞，控制腫瘤生長，使病灶縮小，減輕骨膜和骨髓腔的壓力，緩解疼痛。射線還能使膠原蛋白合成增加，血管纖維基質產生，成骨細胞活性增加而新骨形成，有利于維持骨結構〔3〕。在數天內疼痛開始緩解應主要歸因于各種化學疼痛介質的減少，而長期持續緩解效應則應歸因于腫瘤負荷減少和重新鈣化，但隨著時間延長，由于惡性腫瘤破壞性的特性，周圍骨量丟失、骨質破壞是引起疼痛反跳的主要因素〔4〕。本研究發現VAS評分隨著時間的延長呈上升趨勢。若患者合并治療神經受壓時，最常見的副作用是由于放療誘發水腫導致疼痛及神經癥狀加重，可用皮質激素治療及預防。

病變椎體的立體定位放療，尤其是單次大劑量放療在治療椎體轉移瘤的確可使患者短期受益。然而，術后有相當一部分患者原有癥狀再次出現，并進行性加重，影像學顯示出椎體呈現骨密度降低，甚至出現椎體壓縮改變而未出現原有椎體轉移瘤的復發征象〔5〕。考慮原有癥狀的復發與椎體密度降低及壓縮有關，而椎體骨密度降低源于兩個方面：治療前腫瘤對骨組織的破壞；射線照射對血管及成骨細胞的損傷影響局部血運和成骨〔6〕。本研究隨訪的對照組中，發現經放療的病椎發生壓縮性骨折的概率明顯增加，故聯合PVP治療胸腰椎轉移性腫瘤有助于防止病椎塌陷，另外，也有助于控制疼痛。

PVP是在放射影像技術引導下將骨水泥(甲基丙烯酸樹脂) 注射到溶骨性破壞椎體內，達到止痛、骨化椎體、維持功能的作用，用于血管瘤、轉移瘤和骨質疏松等治療〔7〕。骨水泥在椎體內通過機械支撐力和黏結作用加固椎體。PVP的止痛機制可能有：骨化椎體，減小微骨折；放熱反應毀損組織內的神經末梢；骨水泥滲入腫瘤組織通過固化的骨水泥阻止腫瘤組織的浸潤；甲基丙烯酸樹脂可直接導致腫瘤細胞壞死〔8〕。本研究部分病例出現鄰近椎體壓縮性骨折的原因與椎體的腫瘤轉移破壞有關。椎體成形術最大的危險是骨水泥通過椎體破壞的后壁滲漏至椎管內產生脊髓壓迫癥狀〔9〕。

外科手術治療椎體轉移瘤一直存在爭議。椎體轉移性腫瘤的治療，對于全身情況好，可耐受手術者，目前有關臨床研究表明積極手術切除脊椎有助于延長患者的生命預期〔10〕，但椎體切除治療存在費用高、創傷大、神經并發癥高等特點，往往不是大多數患者首選。手術切除椎體腫瘤在緩解疼痛、改善生活質量方面并不優于微創治療〔11〕。術后生存狀況和物理功能方面的評價往往難以達到預期，且晚期患者尚需考慮心理、情感等全方面地評估，開放性的手術常常難為患者及家屬所接受〔12〕。根據本研究臨床觀察，放療或放療、PVP二者聯合都可以治療椎體破壞導致的疼痛,但聯合治療效果明顯好于單一療法。聯合治療方式在機制上有明顯的互補作用，放療對腫瘤組織的殺傷、抑制疼痛介質的釋放作用；而PVP的固定骨折、放熱反應、脫水作用和缺血壞死等效應更加有效地防止腫瘤溶骨破壞，同時具有協同作用效果〔13〕。對于已經發生脊髓壓迫癥狀的患者，完成減瘤、減壓手術后，也要考慮行放療、PVP等治療，有助于疼痛的臨床控制、防止椎體壓縮骨折，減小腫瘤負荷。

4參考文獻

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〔2014-01-11修回〕

(編輯安冉冉/張慧)