老年患者全麻發生術中知曉的相關因素與防治

老年患者全麻發生術中知曉的相關因素與防治

孫曉紅崔常雷韓樹海金立民

(吉林大學白求恩第一醫院麻醉科，吉林長春130021)

關鍵詞〔〕術中知曉；全身麻醉

中圖分類號〔〕R614〔文獻標識碼〕A〔

第一作者：孫曉紅(1985-)，女，碩士，主要從事麻醉與圍術期器官保護研究。

術中知曉是指全身麻醉下患者手術過程中出現有意識的狀態，并在術后可以回憶術中發生的與手術有關的事件〔1〕。本文就老年患者全麻術中知曉相關因素及防治做一綜述。

1術中知曉的發生率與危害

據報道，國外術中知曉發生率是0.1%～0.2%〔2〕，國內開顱手術的術中知曉率為1%，普通手術為2%，心臟手術高達6%〔3〕。國內外關于老年患者術中知曉的數據資料還很不完整，但按照這個比例來算，每年全國會有近萬名的老年患者受此傷害，這個數目足以引起麻醉醫生的重視。

術中知曉雖然是比較少見的全麻并發癥,但因其可能給患者帶來嚴重的長期精神創傷,而越來越受到麻醉醫生的關注和重視〔4,5〕。據報道高達30%～50%術中知曉患者會出現創傷后應激障礙(PTSD)，表現為術中知曉患者對知曉情境反復、無法控制的再體驗及對醫院和醫護人員的回避反應等三聯征，并且持續時間超過1個月。這種嚴重的精神障礙導致患者廣泛的焦慮、恐懼、抑郁，從而使其與周圍人難以交往、甚至發生自殺事件，而有的患者則因暴力傾向而危害社會〔6〕。而有調查〔7〕表明PTSD老人發生率較其他年齡段人群均高，因此老年患者全身麻醉術中知曉更應該引起麻醉醫生的警惕。

2術中知曉發生的原因及相關因素

從理論上講，發生術中知曉的根本原因就是大腦皮質組織內麻醉藥物的濃度在維持有效麻醉深度時的階段性或持續性不足，未能使高級中樞神經系統在手術全過程中持續抑制達到意識消失的狀態。在臨床上，全身麻醉主要以復合麻醉為主，主要把麻醉性鎮痛藥與肌松藥聯合應用，很大程度上減少了全身麻醉藥的用量，多種藥物的復合應用又使得全麻深度難以確定。長期以來，麻醉醫師根據術中患者心率、血壓、體動、呼吸、出汗等指標及自己的經驗來判斷麻醉深度。但這些指標的影響因素很多，用于老年患者這一特殊人群判斷麻醉深度，更是缺乏敏感性和特異性。有關術中知曉的危險因素說法較多，目前公認的主要有以下三個方面。

2.1患者因素老年患者常伴隨一些年齡相關的病理生理變化，機體生理功能和應激能力減退，使手術和麻醉的風險大大增加〔8〕，可能與年齡影響最低肺泡氣有效濃度(MAC)和半數蘇醒肺泡氣有效濃度(MAC-Awake)有關，并且每10年下降約6%～7%。除年齡因素外，女性術中知曉的發生率是男性的3倍，可能與女性對麻醉鎮靜催眠類藥物代謝快有關〔9，10〕。在肥胖或氣道狹窄等導致的困難氣道的患者中，可能出現插管時間過長或蘇醒期拔管延遲，如應用丙泊酚等短效藥物進行誘導或停藥過早，而未及時補充，在此期間部分患者可出現意識恢復。失眠焦慮和慢性疼痛患者因長期服用鎮靜催眠類藥物或鎮痛類藥物，可引起藥物代謝動力學的改變，導致藥物代謝加快及機體對藥物的敏感性降低。有過全麻術中知曉史的患者再次發生術中知曉的風險是沒有術中知曉史患者的5倍〔11〕。

2.2麻醉因素靜吸復合麻醉比全憑靜脈麻醉術中知曉的發生率更低〔12〕，可能因為吸入麻醉藥在抑制中樞神經活動方面作用更強。但也有報道〔13〕指出全憑靜脈麻醉、靜吸復合麻醉和單純吸入麻醉三者對術中知曉的發生率并無統計學差異。兩種不同結論的原因可能是吸入麻醉藥物比靜脈麻醉藥物穩定性更高，且靜脈麻醉藥物的個體差異性較大，且靜脈麻醉藥物對循環的抑制甚于吸入麻醉藥，從而誤導麻醉醫生對麻醉深度的判斷〔14〕。國內一項調查〔15〕顯示，術中使用喉罩進行氣道管理的患者知曉的發生率為1.83%，明顯高于使用氣管插管的患者。主要原因很可能是喉罩比氣管插管的刺激小，患者更容易耐受，從而減少了麻醉藥物的使用量。此外，由于一部分麻醉醫生對術中知曉的原因，高危因素以及防治的認識不足和重視不夠，也造成了一些可以避免的術中知曉的發生。

2.3手術因素王一男等〔16〕對2 100例腹腔鏡手術患者進行調查，患者術中知曉的發生率達到1.19%。可見腔鏡手術由于手術切口小，創傷小，肌松藥的使用，使手術在淺麻醉狀態下就可以完成；另外對于心臟手術，阿片類藥物用量較大，抑制中樞神經類藥物劑量相對不足，從而導致了術中知曉的發生。在目前的臨床工作中，急診手術的患者大多存在創傷休克、血容量不足、血流動力學不穩定等諸多因素，麻醉醫生多傾向選擇淺麻醉方案，這就很可能導致了術中知曉的發生。因此，不恰當的麻醉方案可能會增加術中知曉的發生率。

3術中知曉的防治

因術中知曉的發生具有不可預見性、隱蔽性、危害性等特點，麻醉醫生應從圍術期的各個環節入手，綜合考慮患者的各種危險因素。

3.1術前準備術前對高危人群進行篩查及做出充分評估，對存在高危因素的患者應給予高度重視并做好相應準備，制定合適的麻醉方案。對存在多種高危因素的患者，術前講解術中知曉的可能性，可以降低患者恐懼心理，提高依從性。

隨著現代麻醉監測儀器的不斷發展，麻醉深度監測成為可能。目前，麻醉深度腦電雙頻指數(BIS)和呼氣末麻醉藥濃度(ETAC)是用于術中監測麻醉深度的常用方法。術中ETAC超過0.7個MAC時，一般認為可以防止術中知曉的發生〔13〕。BIS是一種比較直觀地反映麻醉深度的檢測方法,一般當數值維持在40～60之間時認為可防止術中知曉并控制給藥劑量。研究〔18〕表明，監測BIS可預防全麻患者術中知曉的發生。而亦有研究表明，維持BIS值40～60，血流動力學平穩，但仍然發生了術中知曉〔19〕。meta分析〔20〕結果顯示，監測BIS可以預防全憑靜脈麻醉患者的術中知曉的發生，但不能預防吸入麻醉患者術中知曉的發生。因此為降低全麻患者術中知曉的發生或者對已經發生過術中知曉的高危人群的預防，在采用靜脈麻醉時應輔以BIS監測，而在采用吸入麻醉時應用BIS監測則對術中知曉的預防并無意義，此時推薦使用ETAC監測，維持適當的麻醉藥呼氣末濃度，可以減少術中知曉的發生。老年人的神經元具有凋亡的風險，對麻醉藥的毒性作用敏感，應用BIS和ETAC術中監測也可以避免麻醉過深，降低麻醉藥物潛在的神經毒性作用。

3.3術后干預術后積極回訪患者，評估患者是否發生術中知曉。非神經外科的病人于術后1～3 d內進行訪視，神經外科病人于術后3～6 d內進行訪視。目前常用的回訪方法由Brice等〔21〕提出：對所有病人應詢問：①你在麻醉入睡前記起最后一件事是什么？②你清醒后記起的第一件事是什么？③你能記起術中發生的任何事嗎？④你做夢嗎？⑤手術和麻醉中，你所記起的最不愉快的事是什么？經過上述提問，病人能回憶起從麻醉誘導到麻醉結束意識恢復期間發生的任何事情即可確定為術中知曉。若術中知曉對患者造成了心理和精神障礙，應盡早由臨床心理學家對患者進行心理干預，必要時輔助藥物治療，以防止不可逆改變的發生。

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〔2013-11-19修回〕

(編輯苑云杰)