增強(qiáng)型體外反搏對(duì)難治型心絞痛患者血壓的影響

增強(qiáng)型體外反搏對(duì)難治型心絞痛患者血壓的影響

段小嬿張樹鋒陳英關(guān)浩增龐柳英王寧韋力

(廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院心三科，廣西南寧530021)

摘要〔〕目的探討增強(qiáng)型體外反搏(EECP)對(duì)難治型心絞痛患者血壓的影響。方法采集分析2010年1月至2012年9月在該院接受標(biāo)準(zhǔn)EECP治療的連續(xù)100例患者的臨床資料及血壓測量資料，根據(jù)基線血壓分組，配對(duì)t比較單次EECP前后，基線與最后一次EECP后血壓平均變化的差異；采用多元回歸評(píng)估血壓變化與EECP的相關(guān)性。結(jié)果單次EECP后，收縮壓平均下降(1.3±14.5)mmHg(P<0.001)，相關(guān)因素進(jìn)行線性回歸分析，平均每次EECP前后收縮壓變化與EECP治療相關(guān)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.443，P<0.05)；對(duì)于完成至少30個(gè)標(biāo)準(zhǔn)EECP治療的患者，平均收縮壓為80～148(112.5±10.5)mmHg，平均下降(4.3±12.5)mmHg(P<0.01)，對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行線性回歸顯示，患者收縮壓變化與EECP治療相關(guān)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.543，P<0.05)。收縮壓及心率變化不明顯。結(jié)論增強(qiáng)型體外反搏對(duì)完成至少30個(gè)標(biāo)準(zhǔn)EECP治療的心絞痛患者，能明顯減低患者的收縮壓尤其是血壓較高的患者，但舒張壓和心率改善不明顯。EECP對(duì)心絞痛的患者血壓的持續(xù)影響值得進(jìn)一步探索。

關(guān)鍵詞〔〕增強(qiáng)型體外反搏(EECP)；血壓；難治型心絞痛；冠心病

中圖分類號(hào)〔〕R541.4〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

基金項(xiàng)目：廣西自然科學(xué)基金資助(No.2011jjA40555)

第一作者：段小嬿(1959-)，女，主任醫(yī)師，碩士，主要從事老年心血管疾病的康復(fù)及高血壓、冠心病、心衰等疾病的治療研究。

增強(qiáng)型體外反搏(EECP)作為一種無創(chuàng)性循環(huán)輔助裝置在臨床上已得到廣泛應(yīng)用。雖然臨床療效得到肯定，但EECP的治療機(jī)制還不完全了解。目前報(bào)道的相關(guān)機(jī)制包括改善內(nèi)皮功能，降低主動(dòng)脈阻抗，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)支血流量和改善血液動(dòng)力學(xué)等〔1，2〕。近年，有研究〔3〕認(rèn)為EECP能降低部分心絞痛患者的收縮血壓，猜測這可能也是EECP促進(jìn)臨床癥狀改善的機(jī)制之一，但后繼關(guān)于EECP對(duì)血壓影響的報(bào)道卻持不同的觀點(diǎn)〔4〕。因?yàn)檫@些報(bào)道在患者選擇和數(shù)據(jù)處理方面均存在差異，因此，EECP對(duì)冠心病患者血壓的影響值得深入探討。目前，國內(nèi)關(guān)于EECP對(duì)血壓影響的報(bào)道較少，主要原因是患者的性別、年齡、并存病、相關(guān)手術(shù)史及服用的藥物等因素存在很大差異，選擇該人群進(jìn)行研究存在較大困難。研究發(fā)現(xiàn)EECP治療后，部分患者收縮壓(SBP)變化較大，而SBP波動(dòng)對(duì)住院及門診患者均有較大風(fēng)險(xiǎn)〔5，6〕。因此，本研究探討EECP對(duì)難治型心絞痛患者血壓的影響及相關(guān)機(jī)制。

1資料與方法

1.1一般資料2010年1月至2012年9月在我院接受標(biāo)準(zhǔn)EECP治療的連續(xù)420例患者的臨床資料。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)：CCSⅡ-Ⅳ級(jí)(恰當(dāng)內(nèi)科治療后)；冠狀動(dòng)脈造影確定無需治療的狹窄病變；竇性心律；確診的可逆性心肌缺血；至少完成30次EECP治療；自愿參與，并簽知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：4 w內(nèi)發(fā)生急性冠脈綜合征；2 w內(nèi)有心臟介入史；急性心肌炎；有心臟起搏器；心律不齊；主動(dòng)脈瘤；主動(dòng)脈反流；外周動(dòng)脈疾病及深靜脈血栓。100例患者納入課題研究，這些患者均為在我院多次治療患者。本研究患者基線基本特征：年齡(66.5±9.66)歲，男性69例(69%)，體重指數(shù)(BMI)(24.4±3.35)kg/m2,高血壓78例(78%)，血脂異常85例(85%)，糖尿病28例(28%)，吸煙史32例(32%)，心肌梗死病史21例(21%)，外周動(dòng)脈病史3例(3%)，心衰史13例(13%)。CCSⅡ級(jí)56例(56%)，Ⅲ～Ⅳ級(jí)44例(44%)，既往有CABG手術(shù)史16例(16%)，PCI手術(shù)史42例(42%)。

1.2血壓和心率測量方案分別記錄首次EECP前(基線)，每1次EECP前后，最后1次EECP后的SBP、舒張壓(DBP)及心率(HR)。血壓的評(píng)估由EECP操作技師使用標(biāo)準(zhǔn)刻度血壓計(jì)手工測量左上肢完成，HR通過左側(cè)橈動(dòng)脈脈搏讀取。每次測量均在安靜環(huán)境下休息5 min以上進(jìn)行。受試期間，要求受試者避免咖啡或茶等飲料。

1.3EECP相關(guān)信息使用增強(qiáng)型反搏治療儀(ECP Comfort GP-2000體外反搏裝置，江西杰派科技發(fā)展有限公司)，標(biāo)準(zhǔn)操作療程：每周5 d，每天1 h，總療程7 w。測試采用仰臥體位，心舒期袖套充盈壓260 mmHg，舒張和充盈時(shí)間根據(jù)心電圖在操作過程中給予的最高DBP/SBP比進(jìn)行調(diào)整。

1.4內(nèi)科治療監(jiān)控EECP前患者應(yīng)用藥物情況：使用降壓藥物包括長效硝酸酯16例(16%)，β受體阻滯劑69例(69%)，鈣離子通道阻滯劑25例(25%)和利尿劑46例(46%)，ACEI/ARB 45例(45%)。接受EECP過程中患者進(jìn)行的藥物和劑量調(diào)整均詳細(xì)記錄。

1.5數(shù)據(jù)分組因?yàn)榕R床觀察發(fā)現(xiàn)，不同范圍血壓波動(dòng)存在差異，因此數(shù)據(jù)分析根據(jù)患者基線的SBP分成：≤100 mmHg(n=14)，101～110 mmHg(n=23)，111～120 mmHg(n=18)，121～130 mmHg(n=25)，131～140 mmHg(n=10)，≥141 mmHg(n=10)；根據(jù)基線DBP分成：≤60 mmHg(n=22)，61～70 mmHg(n=43)，71～80 mmHg(n=20)，≥81 mmHg(n=15)?？偣矊?duì)4 260個(gè)SBP，DBP和HR讀數(shù)進(jìn)行分析?；€平均SBP為85～195(120.8±16.5)mmHg，平均DBP為48～95(68.5±10.5)mmHg，平均HR為52～105(65.5±12.6)次/min。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS13.0軟件，分類變量采用頻數(shù)(百分率)。應(yīng)用成對(duì)多重比較進(jìn)行方差分析，采用多元回歸分析評(píng)估血壓變化與EECP的相關(guān)性。

2結(jié)果

2.1單次EECP前后數(shù)據(jù)比較SBP：總體上，單次EECP后，SBP平均下降(1.3±14.5)mmHg(P<0.001)；12.3%的單次EECP后，SBP下降>10 mmHg。單次EECP后，除了基線SBP≤100 mmHg組患者在治療后SBP輕度增加(P=0.308)，其他基線血壓分組的SBP平均值均比EECP前明顯降低(表1，P<0.05)。對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行線性回歸，平均每次EECP前后SPB變化與EECP治療相關(guān)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.443，P<0.05)。

DBP：總的來說，單次EECP后，DBP并不下降〔平均變化(0.2±4.5)mmHg，P=0.156〕。但9.3%的單次EECP后，SBP下降大于10 mmHg。此外，除基線DBP≤60 mmHg組在每次EECP后血壓均值輕度升高，其他各血壓分組的平均值都比EECP前明顯降低(表1，P<0.05)。同樣，對(duì)相關(guān)因素線性回歸分析后提示單次EECP前后DBP平均變化與EECP治療相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.633，P<0.05)。

HR：每次EECP后，HR無明顯改變〔(-1.3±4.5)次/min，P=0.45〕。按照SBP和DBP分層后HR分別為(0.2±3.4)次/min(P=0.78)和(0.8±2.8)次/min(P=0.65)(表1)。

表1　100例接受EECP治療的難治性心絞痛患者單次EECP

2.2EECP完成后數(shù)據(jù)比較SBP：總體上，EECP全程完成后患者平均SBP為112.5±10.5(80～148)mmHg，平均下降(4.3±12.5)mmHg(P<0.01)；除了基線SBP≤100 mmHg組患者在輕度增加(P=0.234)，及101～110組降低不明顯(P=0.38)外，其他基線血壓分組患者的SBP平均值都比基線血壓有明顯降低(表2，P<0.05)。對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行線性回歸顯示，患者SBP變化與EECP治療相關(guān)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.543，P<0.05)。

DBP從治療全程看，完成EECP后，DBP平均66.5±9.8(50～92)mmHg，有下降的趨勢，但差異不明顯〔平均變化(1.4±8.5)mmHg，P=0.065〕。與SBP的情況相似，基線平均血壓較低組的血壓輕度增加或降低明顯，如DBP≤60 mmHg組血壓均值輕度升高(P=0.223)；61～70 mmHg組輕度增加(P=0.45)，剩余兩組血壓平均值比基線血壓明顯降低(表2，P<0.05)。同樣，相關(guān)因素線性回歸分析后提示完成EECP后DBP平均變化與EECP治療相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.638，P<0.05)。

HR：治療全程心率無明顯變化，EECP后，HR沒有明顯改變(表2)，平均HR為-66.5±13.8(55～100)次/min。

表2　100例接受EECP治療的難治性心絞痛患者完成EECP

3討論

關(guān)于EECP對(duì)心絞痛患者血壓影響的研究在國內(nèi)報(bào)道較少，而本研究結(jié)果表明，完成至少30個(gè)標(biāo)準(zhǔn)EECP治療的患者，SBP較治療前明顯改善，尤其是血壓較高患者，但SBP改善不明顯。在國外類似的研究報(bào)道也不多，Campbell等〔3〕報(bào)道了與本研究相似的結(jié)果，他們認(rèn)為EECP能降低心絞痛患者的臨床SBP但對(duì)DBP影響不明顯，而且對(duì)血壓的影響可持續(xù)到完成EECP后的6 w。與該結(jié)果相反的是May等〔4〕的研究，他們研究的EECP對(duì)心絞痛患者動(dòng)態(tài)血壓的影響，他們認(rèn)為患者的臨床血壓會(huì)因?yàn)榘状笠滦?yīng)下降而下降，不能說明血壓下降是EECP的結(jié)果，因此，他們使用動(dòng)態(tài)血壓進(jìn)行測量，觀察時(shí)間12個(gè)月，發(fā)現(xiàn)EECP對(duì)患者的動(dòng)態(tài)血壓無持續(xù)影響。在這點(diǎn)上本研究并不認(rèn)同，因?yàn)楸狙芯康幕颊呷轻t(yī)院的老患者，多次在我院治療，在納入本課題前就與EECP操作技師及醫(yī)師有較多的接觸，我們認(rèn)為白大衣效應(yīng)在本研究人群并不是造成血壓改變的因素。然而，本研究因?yàn)椴荒軠?zhǔn)確測量完成全程EECP后患者的血壓(部分因?yàn)榛颊卟荒芑卦弘S訪，而患者自行測量數(shù)據(jù)不完全可信)，因此，不能評(píng)估EECP對(duì)血壓的持續(xù)影響。

目前，EECP改善患者臨床癥狀的相關(guān)機(jī)制還不完全清楚。但本課題主要涉及EECP的早期或急性臨床效應(yīng)，因此，造成血壓變化的相關(guān)機(jī)制可能包括：①產(chǎn)生類似主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵的作用，能促進(jìn)舒張期充盈增加，前負(fù)荷增加，后負(fù)荷降低，差別是EECP能同時(shí)增加靜脈回流，增加心排量〔7〕，因而，不難理解EECP治療可能導(dǎo)致血壓變化；②Braith等〔8〕研究顯示，在35個(gè)1 h EECP治療后，中心大血管動(dòng)脈的僵硬度下降，收縮壓變化也在情理之中；③Gurovich等〔9〕也證明EECP造成的血流變化能促進(jìn)外周動(dòng)脈血管功能改變，這一點(diǎn)上，本研究認(rèn)為EECP有可能促進(jìn)舒張壓改變，雖然結(jié)果只提示EECP后舒張壓有輕度降低；④Garlichs等〔10〕1998年就報(bào)道了EECP能促進(jìn)血管內(nèi)皮功能改善，而一個(gè)較好的內(nèi)皮功能表明血管肌肉層更敏感，很可能改善血管肌肉層的收縮平均程度，從而影響血壓變化。此外，EECP還有慢性效應(yīng)，如切應(yīng)力改變，血漿水平內(nèi)皮源性血管活性物質(zhì)，促炎反應(yīng)細(xì)胞因子，脂質(zhì)過氧化作用和抗氧化能力的變化等〔11〕。

總之，本組研究及上面提到的相關(guān)研究結(jié)果表明，EECP對(duì)心絞痛對(duì)患者SBP有短期影響，但長期的持續(xù)影響存在爭議，仍需進(jìn)一步探討。

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〔2013-10-13修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)

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