雷米普利不同給藥時間對血壓晝夜節律的影響

雷米普利不同給藥時間對血壓晝夜節律的影響

吳文怡張京慧周曉玲

(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院干部醫療科，北京100038)

摘要〔〕目的觀察不同時間服用雷米普利對患者血壓水平及異常血壓晝夜節律(非杓型)的作用,探討患者最佳服藥方式。方法選擇非杓型高血壓患者144例,隨機分為晨起服藥組和睡前服藥組，晨起服藥組7∶00，睡前服藥組晚8∶00早給予雷米普利5 mg/d口服，分別于6個月、12個月復查24 h動態血壓監測。觀察兩組血壓變化、恢復杓型血壓節律情況及晨峰血壓。結果兩組用藥后24 h平均收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)均低于用藥前(P<0.05),但睡前服藥組較晨起服藥組晨峰血壓下降更明顯(P<0.05)。結論不同時間服用雷米普利均能達到降壓效果，但非杓型高血壓患者夜間服藥有利于恢復杓型血壓節律，控制血壓晨峰現象。

關鍵詞〔〕高血壓；雷米普利；晝夜節律；時間治療學

中圖分類號〔〕R544.1〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：北京市保健科研課題(No.京09-09號)

通訊作者：張京慧(1967-)，女，副主任醫師，主要從事老年腎科疾病研究。

第一作者：吳文怡(1970-)，女，主治醫師，主要從事老年腎科疾病研究。

高血壓患者，特別是晝夜節律發生變化的非杓型高血壓患者，其靶器官損害程度顯著增加，心血管事件的發生率明顯增高〔1〕。傳統的降壓方案多為晨起服用降壓藥物，未考慮患者血壓的周期性變化，研究表明按照時間治療學給予適當的降壓藥物治療不僅能有效控制高血壓患者血壓水平，還可以改善或恢復異常的血壓晝夜節律〔2〕。本研究探討不同時間服用雷米普利對非杓型高血壓患者血壓水平及異常血壓晝夜節律的作用。

1資料與方法

1.1病例選擇2008年1月至2010年1月在我院門診及住院的高血壓患者144例，男91例，女53例。入選標準：①符合2005年《中國高血壓防治指南》規定的原發性高血壓的診斷標準；②根據24 h動態血壓監測(ABPM)符合非杓型高血壓，即夜間血壓下降百分率〔夜間血壓下降百分率(SBPF)=(白晝血壓平均值-夜間血壓平均值)/白晝血壓平均值×100%〕<10%〔3〕。排除標準：①繼發性高血壓、血糖未控制的糖尿病、急性心肌梗死、急性腦梗死及腦出血、急性炎癥患者。②杓型高血壓，即夜間血壓下降10%～20%。將患者隨機分為晨起服藥組〔(71.03±7.01)歲〕和睡前服藥組〔(67.82±9.93)歲〕。

1.2研究方法

1.2.1ABPM動態血壓測量采用日本愛安德株式會社生產的TM-2430型無創動態血壓監測儀。將袖帶縛于患者左上臂測肱動脈血壓處,設定白天(06∶00～22∶00)每30 min,夜間(22∶00～6∶00)每60 min自動沖氣測試(測量時患者左上肢保持相對固定),記錄并儲存一次血壓、心率和平均脈壓，連續記錄24 h。監測時間為上午8∶00至次日上午8∶00，監測期間患者日常活動不受限，但避免劇烈運動、情緒激動、焦慮。如24 h有效監測次數少于應測次數的80%，或每小時區間內有缺漏數據時則隔日重測。有效血壓讀數標準為收縮壓70～260 mmHg,舒張壓40～150 mmHg,脈壓30～110 mmHg。

1.2.2ABPM觀察指標①有效監測次數,監測時間及各次測量值；②24 h平均收縮壓(TSBP) 、舒張壓(TDBP)與脈壓(TPP)；③白晝平均收縮壓(dSBP) 、舒張壓(dDBP)與脈壓(dPP)；④夜間平均收縮壓(nSBP)、舒張壓(nDBP)與脈壓(nPP)；⑤24 h白晝與夜間血壓負荷(SBPL及DBPL)；⑥波動的晝夜節律采用SBPF表示,>10%屬血壓晝夜節律正常(為杓型組)，0～10%屬血壓晝夜節律減弱或消失(為非杓型組)。

1.2.3監測方法晨起服藥組于早7∶00服用雷米普利5 mg/d；睡前服藥組晚8∶00服用雷米普利 5 mg/d,每2周門診監測診室血壓一次,若血壓不能達標，增加雷米普利劑量為10 mg/d，分別于6個月、12個月復查24 h動態血壓監測。兩組口服藥物劑量無統計學差異。

1.3統計學方法應用SPSS11.0 統計軟件進行及χ2檢驗。

2結果

2.1兩組用藥前后血壓比較兩組用藥后6個月及12個月24 h TSBP及TDBP均低于用藥前(P<0.05)，見表1。

表1　兩組患者服藥前后血壓情況

與本組服藥前比較：1)P<0.01；與晨起服藥組比較：2)P<0.05，3)P<0.01

2.2兩組恢復杓型血壓節律情況比較兩組差異有統計學意義(P均<0.01),見表2。

表2　兩組患者非杓型高血壓改變情況( n)

與晨起服藥組比較：1)P<0.01

2.3兩組服藥前后晨峰血壓情況比較服藥前，睡前服藥組與晨起服藥組晨峰血壓分別為(145.08±4.62)、(144.10±4.32)mmHg，二者無顯著差異(P>0.05)。服藥6個月后睡前服藥組與晨起服藥組晨峰血壓分別為(128.86± 6.69)和(133.42±6.05)mmHg，兩組晨峰血壓均有下降，睡前服藥組較早晨服藥組下降更明顯(P<0.05)。

3討論

血壓晝夜節律的形成與維持是一個復雜的過程，目前，關于血壓晝夜節律的形成機制尚不完全清楚，但現有國內外研究表明，多種神經、體液因素存在明顯的晝夜變化并對血壓的晝夜節律有重要調節作用。其中腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)也具有明顯的晝夜節律特征，并對血壓的晝夜節律具有重要調節作用〔4〕。部分高血壓患者血壓晝夜節律消失，即夜間血壓均值下降幅度<日間均值的10%，稱為非杓型血壓分布。

正常的血壓晝夜節律，特別是夜間血壓偏低對適應機體的活動和保護心臟及其他臟器的結構和功能是有益的〔5〕，正常人體血壓的晝夜節律，對心腦等臟器的結構和功能具有保護作用，血壓的晝夜節律特征與患者靶器官損傷密切相關，是獨立于血壓之外的危險因素〔6〕。血壓生理節律的消失使心腦腎等靶器官更長時間處于高水平血壓沖擊下，從而增加了靶器官損害的危險。研究認為，血壓晝夜節律的消失與心腦腎事件的發生率有密切關系。另一方面，清晨階段是心腦血管病事件(如心絞痛、心肌梗死、心臟性猝死、腦卒中等)的高發期。研究發現，這一現象可能與該時段內血壓、心率的陡升有密切關系〔7～9〕。

早期控制血壓水平，盡可能恢復血壓的正常晝夜節律，對減少靶器官的損害具有重要意義。這為高血壓治療提出了新的要求，即高血壓的治療目標已不僅僅是將血壓降至理想水平，而且是應將其異常的血壓節律逆轉，這樣高血壓患者才能收到更大的治療益處，最終降低患者的心血管病危險,全面降低心血管病的發病率和病死率。因此，對高血壓控制血壓不僅僅要使其白天血壓達標,更重要的是降低夜間收縮壓和脈壓,恢復正常血壓晝夜節律〔10〕。

雷米普利是一種長效ACEI類降壓藥物，通過抑制RAAS系統發揮降壓作用，口服吸收，迅速起效，至少服藥后5～8 h達到藥物的最大效應。睡前服藥后5～8 h(即4∶00～6∶00)其血藥濃度達到峰值，而此時正是因血壓偏高使血壓正常的杓型節律的消失點。故夜間的高血藥濃度降壓作用強，有助于恢復正常節律。同時，夜間服藥還可以保證清晨時段有較高的血藥濃度，故能更為有效地抑制或延緩清晨血壓的迅速上升，從而降低高血壓對心腦腎等靶器官的損傷，降低心腦血管事件的危險性〔11〕。

雖然目前常用的長效降壓藥物均有較高的谷-峰比值，能夠在24 h內較為穩定地發揮降壓作用。但清晨服用降壓藥物時，至次日清晨服藥前其有效血藥濃度已經降低到了24 h內的最低水平，而此時正是人體血壓迅速上升、需要強化降壓療效的時段。故清晨服藥往往難以有效地減低該時段內發生心腦血管病事件的危險性。本研究顯示，在同等用藥劑量下，晚上服用雷米普利，可能通過調節患者RASS系統晝夜節律，能夠更為顯著的降低夜間血壓，并逆轉異常的晝夜血壓節律。同時，還可以更為有效地抑制清晨時段血壓的迅速上升。因此，根據時間治療學原理，采用擇時給藥，使24 h降壓藥物對應于每例患者晝夜血壓模式特征，是一種理想控制血壓與降低靶器官損傷的重要選擇。總之，與清晨服用長效降壓藥物相比，睡前服藥在不降低降壓療效的同時，可能更有助于改善患者血壓的晝夜節律特征，從而減少心腦血管事件的發生。

4參考文獻

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〔2013-07-17修回〕

(編輯徐杰)