老年維持性血液透析患者主動脈瓣和二尖瓣鈣化的發生情況及危險因素

老年維持性血液透析患者主動脈瓣和二尖瓣鈣化的發生情況及危險因素

劉憲華

(聊城市人民醫院血液透析室，山東聊城252000)

摘要〔〕目的探討老年維持性血液透析(MHD)患者心臟瓣膜鈣化的危險因素。方法對75例老年MHD患者進行心臟彩超檢查，根據有無瓣膜(主動脈瓣、二尖瓣)鈣化分為鈣化組(27例)和無鈣化組(48例)。記錄兩組的一般臨床資料，檢測腎功能、鈣磷代謝指標、全段甲狀旁腺素(iPTH)、營養指標及N末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)、超敏C反應蛋白(hsCRP)水平。通過Logistic回歸分析老年MHD患者心臟瓣膜鈣化的危險因素。結果75例患者中27例存在心臟瓣膜鈣化。鈣化組的平均年齡、透析齡、血磷(P)、鈣磷乘積(Ca×P)、iPTH、NT-proBNP、hsCRP水平均顯著高于無鈣化組(P<0.01)。但血白蛋白(ALB)水平顯著低于無鈣化組(P<0.05)。多因素Logistic 回歸分析示年齡、透析齡、血P、iPTH、NT-proBNP、hsCRP是老年MHD患者心臟瓣膜鈣化的危險因素(P<0.05)，血ALB是保護性因素(P<0.05)。結論在MHD患者，特別是老年、長透析齡患者群中，血P、iPTH、NT-proBNP、hsCRP是心臟瓣膜鈣化的危險因素，ALB是保護性因素。通過監測以上指標，可為MHD患者心臟瓣膜鈣化提供預測價值。

關鍵詞〔〕血液透析；瓣膜；鈣化

中圖分類號〔〕R459.5〔文獻標識碼〕A〔

第一作者：劉憲華(1979-)，女，碩士，主治醫師，主要從事血液透析研究。

血管及瓣膜鈣化是終末期腎病的常見并發癥。研究報道，約有2/3的維持性血液透析(MHD)患者存在冠狀動脈鈣化，而合并心臟瓣膜鈣化患者高達50%以上，其中，尤以主動脈鈣化(AVC)和二尖瓣鈣化(MVC)最常見〔1，2〕。瓣膜鈣化不僅反映了動脈粥樣硬化的情況，還是評估透析患者心血管疾病的發生率的重要預測指標。但目前尚缺乏關于MHD患者瓣膜鈣化的危險因素的相關研究。本研究通過超聲心動圖評估MHD患者瓣膜鈣化程度，并分析發生AVC和MVC的相關危險因素。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年6月后于我院血液透析中心行MHD老年患者75例，均≥60歲且透析齡>4個月，并排除既往曾因心臟瓣膜行外科手術或介入治療者。其中75例患者中，男46例，女29例。年齡60～79〔平均(68.3±11.2)〕歲。透析齡4～40個月，平均(21.3±13.2)個月。原發病：慢性腎小球腎炎36例，糖尿病腎病12例，多囊腎7例，梗阻性腎病5例，痛風性腎病4例，狼瘡性腎炎5例，原因不明腎功能不全6例。本研究經我院醫院倫理委員會批準，且所有患者均知情同意并同意參加本次調查。所有患者均采用標準碳酸氫鹽透析液和費森FX10空心纖維血液透析器，透析3次/w，4 h/次，血流量200～300 ml/min，透析液流量500 ml/min。所有患者均達到或接近干體重。

1.2研究方法

1.2.1臨床資料收集并記錄患者性別、年齡、原發病、并發癥、透析齡、身高、體重等人口學資料。囑患者穿單衣和赤腳情況下，測量患者身高和體重。

1.2.2實驗室指標檢測所有患者均于透析前抽取靜脈血，于我院檢驗科檢測血白蛋白(ALB)、血紅蛋白(HGB)、血尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)、尿酸(UA)、血鈣(Ca)、血磷(P)、鈣磷乘積(Ca×P)、25羥維生素D(25OH-VitD)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、N末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)、超敏C反應蛋自(hsCRP)、全段甲狀旁腺素(iPTH)。

1.2.3心臟瓣膜鈣化測定患者抽取靜脈血，本周非透析日在我院心臟超聲室完成。采用荷蘭Philips IE33行心臟彩超檢查心臟瓣膜鈣化情況，探頭頻率為3.5 MHz。瓣膜鈣化定義為主動脈瓣、二尖瓣瓣膜或瓣環出現1個或多個>1 mm的強回聲。

1.3統計學方法應用SPSS19軟件進行t檢驗、χ2檢驗和非條件Logistic回歸分析。

2結果

2.1一般情況經心臟彩超檢查，75例患者中27例存在心臟瓣膜鈣化，其中AVC17例，MVC8例，2例患者存在雙瓣膜鈣化。根據是否存在心臟瓣膜鈣化，75例患者分為鈣化組及無鈣化組。其中鈣化組27例患者中男18例，女9例，原發病：慢性腎小球腎炎13例，糖尿病腎病4例，多囊腎3例，梗阻性腎病2例，痛風腎病1例，狼瘡性腎炎2例，原因不明腎功能不全2例。無鈣化組48例，男28例，女20例，原發病：慢性腎小球腎炎23例，糖尿病腎病8例，多囊腎4例，梗阻性腎病3例，痛風腎病3例，狼瘡性腎炎3例，原因不明腎功能不全4例。兩組在性別構成、身高、干體重、原發病等一般資料上無統計學差異(P>0.05)，但平均年齡、透析齡鈣化組均顯著高于無鈣化組(P<0.01)。見表1。

2.2兩組腎功能及鈣磷代謝指標兩組血BUN、Scr、UA、Ca、25OH-VitD之間差異無統計學意義(P>0.05)。鈣化組血P、Ca×P、iPTH水平均顯著高于無鈣化組(P<0.01)。見表2。

2.3兩組營養指標及NT-proBNP、hsCRP比較兩組HGB、TC、TG水平差異無統計學意義(P>0.05)。鈣化組的NT-proBNP、hsCRP水平均顯著高于無鈣化組，但ALB水平顯著低于無鈣化組(P<0.05)。見表3。

表1　兩組一般情況比較

表2　兩組腎功能及鈣磷代謝指標的比較 ± s)

表3　兩組營養指標及NT-proBNP、hsCRP比較

2.4危險因素分析將兩組間有統計學差異的指標進行多因素非條件 Logistic 回歸分析，將是否發生瓣膜鈣化為因變量，采用逐步篩選方法(α入=0.10，α出=0.10)，結果顯示，年齡、透析齡、血P、iPTH、NT-proBNP、 hsCRP是老年維持性血液透析患者心臟瓣膜鈣化的危險因素(P<0.05)，血ALB是保護性因素(P<0.05)。見表4。

表4　瓣膜鈣化危險因素多因素非條件 Logistic 回歸分析

3討論

心血管疾病是慢性腎臟病患者致殘和致死的主要原因，而在終末期腎臟病患者人群中，心血管疾病的致死率是普通人群的20～30倍。近年來研究顯示心血管鈣化是導致終末期腎臟病患者心血管疾病病死率增加的重要原因〔3，4〕。根據鈣化部位不同，心血管鈣化的類型包括動脈內膜鈣化、動脈中膜鈣化、心臟瓣膜鈣化及鈣化防御。其中心臟瓣膜鈣化對MHD 患者的心血管源性和非心血管源性死亡率均有影響，心臟瓣膜鈣化對MHD患者的遠期預后密切相關，可使MHD死亡率顯著增加。同時心臟瓣膜鈣化患者無論是否合并動脈粥樣硬化，其死亡率亦較無瓣膜鈣化患者的明顯升高。因此，對MHD患者特別是老年人群中心臟瓣膜鈣化及時診斷，及時干預可在一定程度上改善患者預后。

MHD患者中血管鈣化的機制可能為〔5～8〕：血管平滑肌細胞轉化為成骨樣細胞，成骨樣細胞繼而產生膠原和非膠原的基質蛋白，進而以基質蛋白為核心開始礦化，最終形成血管鈣化。研究發現，血管鈣化存在促進因子與抑制因子。其中促進因子包括細胞核結合因子α1、骨形態發生蛋白2，均具有強烈的促鈣化作用。而抑制因子包括胎球蛋白A、骨保護素等，可抑制鈣化，增加破骨細胞凋亡。在MHD患者中，尿毒癥毒素蓄積、繼發性甲狀旁腺功能亢進、微炎癥狀可使血管鈣化的促進因子的激活，而抑制因子失調，從而出現血管瓣膜鈣化。而MHD治療中活性維生素D3的不合理應用也可在一定程度上促進血管鈣化的發生。通過檢測觀察MHD患者常用臨床血液指標的變化，對促進血管瓣膜鈣化的危險因素進行分析，可為MHD瓣膜鈣化的早期發現、早期干預提供依據。

本研究繼發性甲狀旁腺功能亢進是終末期腎病的常見并發癥〔9，10〕，可進一步加重鈣磷代謝紊亂及腎性骨病的發生，其中iPTH屬于中大分子毒素，普通透析無法清除，容易出現體內蓄積，而PTH可促進骨釋放鈣和磷，增加細胞內鈣水平，誘導鈣化的發生。NT-proBNP水平反映MHD患者容量負荷，而hsCRP是反映機體炎癥反應的重要指標。終末期腎臟病患者容量負荷過重、代謝性酸中毒、尿毒癥毒素蓄積均可促進機體的炎癥狀態，導致炎癥因子的大量釋放，直接促進鈣化的發生。ALB作為營養情況的指標，是瓣膜鈣化的保護因素。

綜上所述，通過監測以上指標，可為MHD患者心臟瓣膜鈣化提供預測價值，而通過調節MHD患者鈣磷代謝，調整透析模式，提高透析充分性，改善營養狀態可在一定程度上減輕心臟瓣膜鈣化，從而進一步改善患者預后。

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〔2014-05-22修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)