經皮冠狀動脈介入術對NSTE-ACS患者校正后QT離散度和校正后JT離散度的影響

經皮冠狀動脈介入術對NSTE-ACS患者校正后QT離散度和校正后JT離散度的影響

關付彭建軍任利輝葉慧明雷力成趙楠楠楊水祥王福財1

(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院心內科,北京100038)

摘要〔〕目的探討經皮冠狀動脈介入術(PCI)治療對非ST抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)患者心肌去極化和復極化心電參數的影響。方法研究納入2013年于該院心內科住院病人180例，入院診斷為NSTE-ACS男118例,女62例，平均年齡(65.6±10.3)歲，住院期間均行冠狀動脈造影檢查并成功行球囊擴張及支架植入術。術前和術后24 h內分別行12導聯體表心電圖檢查。測量的心電圖(ECG)參數包括QRS時限、QT間期及校正后的QT間期、JT間期及校正后的JT間期，以最長QT間期與最短QT間期之差作為QT離散度，對測值行比較分析。結果對經皮冠狀動脈介入術前及術后24 h內患者心電圖比較發現，術前和術后24 h內患者平均QRS時限〔(0.09±0.01)s vs(0.08±0.01)s,P=0.01〕、平均校正QT離散度〔(0.09±0.04)s vs(0.06±0.04)s；P=0.001〕、平均校正后JT 離散度〔(0.08±0.03)s vs(0.06±0.01)s；P=0.001〕均有顯著性差異。在其他ECG參數方面二者無顯著差異。結論對NSTE-ASC患者成功行經PCI治療后，其校正后QT離散度和校正后JT離散度顯著減低。

關鍵詞〔〕心電圖;心律失常;冠心病;急性冠脈綜合征;經皮冠狀動脈介入術

中圖分類號〔〕R541.7〔文獻標識碼〕A〔

1通遼市庫倫旗醫院心內科

第一作者：關付(1979-)，女，博士，住院醫師，主要從事心血管內科學研究。

心電圖(ECG)各導聯之間的QT間期差異是心室肌電穩定性差異的指標。QTc離散度和JTc離散度能夠反映心肌局部及心室的復極化均一性。非ST抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)病情呈多樣化表現，其發病即刻和遠期心臟猝死以及惡性心律失常的發生率很高。早期對這類病人進行有效的再血管化治療，可以明顯改善其近期及遠期預后。經皮冠狀動脈介入治療(PCI)被廣泛用于治療冠心病病人的心肌缺血。目前對于NSTE-ACS患者中，PCI治療對ECG參數的影響，尤其是QT離散度的影響尚缺乏相關研究資料。本研究評估PCI治療對NSTE-ACS患者體表ECG參數的影響。

1對象與方法

1.1對象本研究為一項前瞻性隊列觀察研究。我院心內科2013年1～12月180例NSTE-ACS病人，均成功行冠狀動脈造影術(CAG)檢查診斷明確，并成功行球囊擴張加支架植入術。其中男118例，女62例，年齡56～78〔平均(65.6±10.3)〕歲；高血壓156例;糖尿病93例;高脂血癥122例;吸煙史79例;心梗病史18例;左室射血分數(LVEF)(45.58±9.72)%?；颊呷朐汉缶冒⑺酒チ?、波立維及降脂藥物，121例服用β受體阻滯劑、98例服用血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)。所有入選患者入院后完善體格檢查、胸部X線、ECG及心臟超聲檢查。NSTE-ACS診斷依據為至少符合如下中的一條：入院前48 h內的不穩定型心絞痛，心肌損傷標志物升高，或心電圖顯示無新發ST段抬高的缺血改變。

入選患者均在入院當天行急性冠脈事件全球注冊研究(GRACE)評分〔1〕?；颊叩奈ｋU因素整合入評分系統，包括血流動力學、實驗室檢查、ECG以及查體陽性體征，包括充血性心力衰竭的Killip分級、收縮壓、心率、年齡、血清肌酐水平、入院時有無心臟驟停、對應導聯ST段壓低以及心肌酶升高。每一項因素有各自的分值，最終計算出總分為1～372分。依據GRACE評分將患者納入3個危險分層，即低危(1～108分)、中危(109～140分)、高危(>140分)。所有危險分層的患者均在入院5 d內行急診、盡早或擇期冠脈造影檢查(入院至PCI術間隔平均天數為4 d)。

排除標準：(1)急性ST抬高型心肌梗死，(2)電解質紊亂，(3)心室起搏心律，(4)QRS時限 > 0.12 s，(5)非竇性心律，(6)PCI術后24 h內需行急診冠狀動脈旁路移植術(CABG)術或再次PCI治療者，(7)至少在9個導聯QT間期測量準確性受到干擾，(8)服用抗心律失常、精神類以及鎮靜等可能影響QT間期和QT離散度的藥物，(9)PCI治療后24 h內出現持續單型性室性心動過速或者心室顫動。研究方案經我院醫學倫理委員會審核通過。所有參與研究的患者簽署知情同意書。

1.2方法用Judkins方法對納入患者行CAG。通過不同體位投射獲得左冠狀動脈和右冠狀動脈造影。冠脈病變程度的評估由兩位經驗豐富的心血管醫師完成。冠脈內管腔狹窄程度≥50%被認為有血流動力學意義。狹窄程度<50%被定義為冠狀動脈粥樣硬化。單支病變定義為一個主要分支冠脈狹窄程度≥50%。多支病變定義為兩支或以上的冠脈主要分支的管腔狹窄程度≥50%。需要PCI治療的冠脈病變為至少一支冠脈有重度狹窄性病變(≥75%)。本研究的所有研究對象為CAG顯示需要PCI治療并成功行PCI治療的患者。操作均在北京世紀壇醫院心導管室進行。

在PCI術前和術后24 h內分別對患者行標準的12導聯同步心電圖檢查。走紙速度為25 mm/s，增益為10 mm/mV?；颊邫z查時取平臥位，囑患者平靜呼吸。血清學標本采集時間為入院即刻和PCI術后24 h內。檢測指標包括血清肌酐、電解質以及心肌酶〔肌鈣蛋白I、 肌酸激酶(CK)、CK同工酶(CK-MB)〕等。

由3位心內科醫師測量ECG參數，測量醫師對患者的臨床情況不知情，測量數據采用三個測量結果的平均值。為了排除心率對QT間期的影響，依據Bazett公式對QT間期、QT離散度進行校正〔2〕。

2結果

2.1PCI術前和術后24 h內患者ECG參數比較PCI術前和術后在QRS時限、平均QTc離散度以及平均JTc離散度均有顯著差異(P<0.05)。ECG其他參數未見顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1　PCI術前和術后24 h內患者ECG參數比較

2.2ACS相關罪犯血管分布進一步分析了患者冠脈造影顯示的罪犯血管。結果發現，LAD為罪犯病變血管者93例，術前和術后24 h內對比分析患者JTc離散度和QTc 離散度均有顯著性差異。LCX為罪犯病變者35例，術前和術后24 h對比患者JTc離散度和QTc 離散度均有顯著性差異。RCA病變為罪犯血管者52例，術前和術后24 h內ECG分析示JTc離散度和QTc 離散度均有顯著性差異。多支病變并行多支PCI干預者有38例，術前和術后24 h對比分析其JTc離散度和QTc 離散度均有顯著性差異。多支病變較單支病變組術前和術后24 h內ECG對比其JTc離散度和QTc 離散度均有顯著性差異。兩組患者ECG其他參數對比術前及術后24 h均未見顯著性差異。見表2。

表2　不同冠脈罪犯血管病變PCI術前、

3討論

QT離散度是心室復極化均一性的心電學標志物，反映了心肌細胞動作電位時限和心室肌細胞電恢復在不同冠脈供血區域的不同,其值受年齡、時間、季節甚至體位等因素的影響，陳舊性心肌梗死患者QT離散度較正常人更長〔3〕。QT離散度>65 ms被定義為異常增加。QT離散度增加反映了心室肌復極化的不均質性，而后者是惡性室性心律失常的潛在原因。有效治療急性心肌缺血或室性心律失?？梢詼p少QT離散度。通過溶栓或血管成形術可使心肌得到有效再灌注，從而減小QT離散度〔4〕。

12導聯同步ECG被認為是測量QT離散度的金標準，但6導聯同步心電圖也可以被接受。QT間期測值有賴于T波降支部分的形狀。Q波離散度也可以影響QT離散度。JTc離散度對臨床評估心律失常風險有重要意義，因為這項參數很少依賴于心室去極化，所以能夠較QTc離散度更好地反映心室復極化的不均一性〔5〕。因此建議QT和JT離散度作為兩個不同的參數分析。許多QT間期研究者建議通過心率來校正QT間期和JT間期。二者增加導致惡性室性心律失常風險增加，可能通過如下機制：(1)透壁心肌早期后除極增加；(2)內膜下傳導組織的功能阻滯誘發折返性多形性室性快速性心律失常。本研究的結果提示NSTE-ACS患者可能處于一種折返性心律失常的高危狀態，對其進行適時的成功PCI治療可以明顯減低其惡性心律失常的風險。

很多研究在不同臨床狀況下觀察了心肌缺血對QT離散度的影響。球囊擴張時導致的急性缺血能夠顯著延長QT離散度，但是這一現象是可逆的，心肌再灌注后其可以顯著減小〔6〕。缺血和再灌注均可以影響心室肌復極化，從而導致心室電穩定性的不均一。慢性穩定型心絞痛患者進行成功的PCI治療并充分再血管化后24 h患者的QTc和JTc離散度甚至QRS時限 (非QT and JT 離散度)均有顯著減低。不僅如此，既往沒有心肌梗死的患者經過成功PCI治療1個月后其QT離散度顯著減低。QT離散度也被用于作為評估慢性Q波心肌梗死存活心肌的指標。PCI后即刻患者的QT離散度即有減低。有研究以急性ST抬高型心肌梗死患者為研究對象，對比觀察直接PCI和溶栓對患者QT離散度的影響，結果發現前者治療后QT離散度顯著減小。因為QT離散度主要由梗死區存活心肌的數量有關，所以產生這一結果的原因可能是，較溶栓治療直接PCI可以挽救更多瀕死心肌。

NSTE-ACS的危險分層與預后密切相關。NSTE-ACS的處理決策應該建立在快速準確的風險評估基礎上。本研究結果提示，CAG顯示重度狹窄的NSTE-ACS病人，盡管GRACE危險分層不同，均可在適時有效的PCI治療中獲益。有研究〔7〕曾提出GRACE評分作為預測NSTE-ACS患者冠脈病變嚴重程度的預測指標。QTc離散度是否可以作為NSTE-ACS患者臨床預后的心電學指標，尚需進一步研究證實。

4參考文獻

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〔2014-07-15修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)