七氟烷復合右美托咪定對老年開胸患者術后早期認知功能的影響

七氟烷復合右美托咪定對老年開胸患者術后早期認知功能的影響

朱軍

(武漢市普愛醫院麻醉科，湖北武漢430000)

摘要〔〕目的探討七氟烷復合右美托咪定對老年開胸患者術后早期認知功能的影響。方法選取該院2012年3月至2014年4月收治的擇期行肺葉切除術的老年患者54例，隨機分為實驗組和對照組27例。兩組采取相同的誘導方法，實驗組于麻醉誘導前給予0.5 μg/kg右美托咪定泵注15 min，麻醉誘導后繼續泵注右美托咪定0.5 μg·kg-1·h-1，同時持續吸入1.0%~3.0%七氟烷維持麻醉直至手術結束前約30 min；而對照組采取TCI泵入丙泊酚0.1 mg·kg-1·h-1。觀察兩組術中、術后的生命體征指標、術中麻醉劑量、術后蘇醒指標、術后不良反應發生情況，并對術后認知功能及與認知功能相關的血清標志物的濃度進行測定。結果實驗組術中麻醉劑用量明顯低于對照組(P<0.05)；與對照組相比實驗組與老年開胸患者術后早期認知功能障礙(POCD)的發生率明顯降低(P<0.05)；實驗組術后12 h血清S-100β蛋白、白介素(IL)-6及腫瘤壞死因子(TNF)-α水平對照組比較差異顯著(P<0.05)；實驗組術中及恢復期低血壓和心動過緩發生率明顯高于對照組(P<0.05)。結論七氟烷復合右美托咪定能夠顯著降低老年開胸患者術后POCD的發生，但可能有降低血壓及致心動過緩的副作用，使用時需謹慎。

關鍵詞〔〕七氟烷；右美托咪定；開胸術；認知功能障礙

中圖分類號〔〕R614〔文獻標識碼〕A〔

第一作者：朱軍(1976-)，男，主治醫師，主要從事心胸手術麻醉學研究。

認知功能障礙(POCD)為老年患者手術的嚴重并發癥之一，其形成的具體機制尚不清楚，可能與年齡、手術類型，麻醉類型，麻醉藥種類有很大關系〔1〕。目前認為右美托咪定能夠通過抑制應激反應和炎癥反應降低POCD的發生，右美托咪定與七氟烷復合應用可以降低七氟烷導致的躁動發生率〔2〕，但術后發生POCD的機制仍不甚清楚。七氟烷復合右美托咪定對老年患者術后認知功能、術后恢復及不良反應的研究較少見。丙泊酚作為新型靜脈麻醉藥已在臨床廣泛應用,而它對老年患者術后認知功能影響的研究報道尚少。本文探討七氟烷復合右美托咪定及丙泊酚對老年開胸患者術后早期認知功能的影響。

1資料與方法

1.1一般資料選取本院2012年3月至2014年4月收治的擇期行肺葉切除術的老年患者54例，均簽署知情同意書。男35例，女19例，年齡61~83歲，平均(70.5±3.3)歲，采用隨機數字表的方法隨機分為實驗組和對照組各27例，兩組一般資料具有可比性(P>0.05)，見表1。排除標準：(1)既往有糖尿病、高血壓Ⅰ級以上或嚴重的心肝腎功能障礙；(2)既往患有中樞神經系統和心理疾病，或術前簡易智力狀態檢查量表(MMSE)低于24分；(3)術前曾服用過鎮靜劑、抗抑郁藥等或存在長期的酒精和藥物濫用；(4) 視力或聽力有嚴重障礙并且在語言上與訪視者無法交流等；(5) 其他圍術期發生嚴重不良事件者(如嚴重感染、大量出血、心臟傳導阻滯、竇性心動過緩等)。

1.2麻醉方法所有患者均采取氣管內插管全身麻醉，術前肌注阿托品0.5 mg。①麻醉誘導：兩組采取相同的誘導方法，依次靜注咪達唑侖0.1~0.2 mg/kg,芬太尼2~4 μg/kg,依托咪酯0.2~0.3 mg/kg,羅庫溴胺0.06 mg/kg,待肌肉松弛后進行單腔或雙腔的氣管插管。連接麻醉機進行控制通氣,RR 11~16次/min,I/E為1∶2,VT 9~ 10 ml/kg。②麻醉維持：實驗組于麻醉誘導前給予0.5 μg/kg右美托咪定泵注15 min，麻醉誘導后繼續泵注右美托咪定0.5 μg·kg-1·h-1〔2〕，同時持續吸入1.0%~3.0%七氟烷維持麻醉直至手術結束前約30 min。對照組采取TCI泵入丙泊酚0.1 mg·kg-1·h-1。術中根據情況間斷靜脈注射阿曲庫銨和芬太尼，直至手術結束。③麻醉監測：術中常規監測心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)、平均動脈壓

表1　兩組一般資料比較

(MAP)等生命體征及心電圖(ECG)、PETCO2和吸入麻醉藥濃度等指標,維持MAP、HR波動在基礎值的±20 %。當術中出現血壓低于90/60 mmHg或低于基礎值30%時靜脈推注麻黃堿10 mg/次；當HR<50次/min時,需靜脈推注阿托品0.2 mg/次。用雙頻腦電指數(BIS)監測麻醉深度,術中需維持BIS值在45～55之間。在手術結束前30 min時，停用阿曲庫銨和芬太尼。④麻醉恢復：手術結束后,兩組常規靜脈給予新斯的明0.04 mg/kg、阿托品0.02 mg/kg拮抗麻醉藥。拔管指征、睜眼時間、拔管時間及應答時間參考胡憲文等〔3〕實驗標準。

1.3觀測指標

1.3.1生命體征指標監測麻醉誘導前(T0)、氣管插管后10 min(T1)、手術開始切皮時(T2)、手術開始30 min(T3)、術后2 h(T4)及術后1 d(T5)的MAP、HR及SPO2。

1.3.2術中麻醉劑芬太尼及阿曲庫銨的用量。

1.3.3術后蘇醒指標停止注入藥到自主呼吸的恢復時間、呼之睜眼時間、睜眼到拔除氣管導管時間及定向力恢復時間。

1.3.4術后不良反應發生情況惡心嘔吐發生率、恢復期低血壓發生率、心動過緩發生率及切口疼痛評分和躁動評分，其中切口疼痛評分和躁動評分參考安禮俊等〔4〕的研究標準。

1.3.5術后認知功能測定檢測術前、術后1、2、3 d的MMSE評分及術后POCD的發生率。POCD的診斷：術后MMSE評分低于術前基礎值2分。

1.3.6血清標志物分別于麻醉誘導前、術后1、2 d抽取患者靜脈血，離心分離血清，冷凍保存。測定時在冰上復溫，采用酶聯免疫吸附(ELISA)法檢測血清S-100β蛋白濃度(在2 h之內測定)及血清腫瘤壞死因子(TNF)-α、白介素(IL)-6 水平。

1.4統計學方法采用SPSS13.0軟件，計數資料采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，計量資料采用t檢驗。

2結果

2.1生命體征指標MAP在T1、T2及T3時點實驗組明顯低于對照組(P<0.05)；在T1及T2時點對照組MAP明顯高于T0時點(P<0.05)。在T2、T3及T4時點實驗組的HR明顯低于對照組(P<0.05)，實驗組在T2、T3、T4時點及對照組在T2、T3時點與T0時的HR相比差異有統計學意義(P<0.05)。SPO2在監測期間波動變化不大(P>0.05)。見表2。

2.2術中麻醉劑用量實驗組阿曲庫銨和芬太尼在手術中的用量分別為(123±14)mg、(0.61±0.13)mg，明顯低于對照組的(135±12)mg、(0.78±0.18)mg(P<0.05)。

2.3術后蘇醒指標實驗組停止注入藥到自主呼吸的恢復時間、呼之睜眼時間、睜眼到拔除氣管導管時間及定向力恢復時間與對照組相比無明顯統計學差異(P>0.05)。見表3。

表2　兩組各時間點MAP、HR及SPO 2比較

與對照組比較：1)P<0.05；與T0比較：2)P<0.05

表3　兩組術后蘇醒指標比較

2.4術后不良反應的發生情況與對照組(6.8±1.5、3.1±0.8)相比，實驗組切口疼痛評分(4.6±0.7)減少(P<0.05)，躁動評分(1.7±0.4)減少(P<0.05)，但恢復期低血壓及心動過緩的發生率較高(P<0.05)，術后惡心嘔吐與對照組相比無顯著差異(P>0.05)。見表4。

表4　兩組術后不良反應發生的情況比較〔 n(%), n=27〕

2.5術后認知功能測定實驗組術后1、2 d MMSE評分低于對照組(P<0.05)，實驗組術后1 d MMSE評分低于術前1 d(P<0.05)，而對照組術后1 d，2 d及3 d MMSE評分均低于術前1 d(P<0.05)。實驗組術后1 d、2 d POCD的發生率均低于對照組(P<0.05)。見表5。

2.6血清標志物實驗組術后12 h及術后1 d血清 S-100β蛋白水平均高于對照組(P<0.05)，術后12 h IL-6及 TNF-α水平低于對照組(P<0.05)。與術前1 d比較，對照組術后12 h及術后1d血清 S-100β蛋白水平上升(P<0.05)，實驗組術后12 h亦有上升(P<0.05)；兩組術后12 h及術后1 d IL-6及TNF-α水平較術前1 d均有上升(P<0.05)。見表6。

表5　兩組MMSE評分及術后POCD發生率比較( n=27)

與對照組比較：1)P<0.05；與術前1 d比較：2)P<0.05；下表同

表6　兩組S-100β蛋白、IL-6及

3討論

POCD為術前無精神障礙的患者在術后常出現的中樞神經系統并發癥，常發生于老年患者，具體表現為記憶力下降、注意力不集中、精神錯亂、焦慮、社交能力變化甚至人格改變等，目前具體機制尚不清楚，很可能是在患者自身病理生理改變的基礎上由麻醉以及手術誘發的中樞神經系統的病變。目前已知與認知功能可能相關的血清標志物為S-100β蛋白，其主要存在于施萬細胞和神經膠質細胞中，由于中樞神經系統受損，血腦屏障被破壞，S-100β蛋白從胞液進入血液。此外，還有研究認為術后全身炎癥反應系統被激活，壞死組織中的單核細胞和巨噬細胞釋放更多的細胞因子包括IL-6與TNF-α，由于細胞因子的釋放，導致發熱、血白細胞增加，影響了中樞神經系統，從而影響認知功能。有學者通過給健康志愿者注射IL-6后，發現其出現認知能力下降和睡眠障礙〔5〕。

右美托咪定是一種高效、高選擇性的α2腎上腺受體激動劑，具有抗炎作用，可以顯著降低危重患者血漿促炎性細胞因子IL-6與TNF-α水平，并且具有腦保護作用，防止中樞神經系統受損，可有效地降低患者術后認知功能障礙的發生；此外，還通過抑制神經元放電從而產生鎮痛、鎮靜及抗焦慮等作用〔6〕。

本研究結果表明七氟烷復合右美托咪定相對于丙泊酚具有易導致術中及恢復期低血壓及心動過緩等副作用，使用時需謹慎并維持小劑量使用。說明七氟烷復合右美托咪定相對于丙泊酚能顯著提高麻醉效果，臨床術中需嚴密監測生命體征及時調整麻醉藥的用量。本研究中，七氟烷復合右美托咪定相對于丙泊酚并不能延長或縮短術后的停止注入藥到自主呼吸的恢復時間、呼之睜眼時間、睜眼到拔除氣管導管時間及定向力恢復時間，這與馬永新〔7〕的研究結果一致。七氟烷復合右美托咪定相對于丙泊酚具有良好的減輕術后傷口疼痛和躁動的作用。七氟烷復合右美托咪定和丙泊酚均能導致老年患者術后認知功能下降，但與丙泊酚相比，七氟烷復合右美托咪定能夠使術后認知功能較早恢復正常，并且顯著降低老年患者開胸術后早期POCD的發生，這與以前的研究〔8~10〕相一致。此外，七氟烷復合右美托咪定比丙泊酚更能夠減少與認知功能障礙有關的血清標志物，間接說明七氟烷復合右美托咪定能夠降低POCD的發生，與文獻報道一致〔11〕。

綜上所述，七氟烷復合右美托咪定能夠顯著降低老年患者開胸術后POCD的發生，但可能帶來低血壓及心動過緩等副作用，對此需謹慎用藥。

4參考文獻

1鄭潔,徐玉梅,瞿茹怡,等.營養風險篩查及腸內營養支持對老年患者營養狀況和感染性并發癥的影響〔J〕.現代生物醫學進展,2013;13(33):6572-4.

2張奕文,邢祖民,穎華,等.不同劑量右美托咪定對老年患者腹腔鏡下結直腸癌手術后早期認知功能障礙的影響〔J〕.南方醫科大學學報,2014;(5):743-6.

3胡憲文,劉健,管忍,等.異丙酚和七氟烷對老年患者術后認知功能恢復的影響〔J〕.醫學研究生學報,2008;21(1):56-9.

4安禮俊,胡偉,劉海林,等.右美托咪定對老年骨折患者七氟烷麻醉蘇醒期躁動的影響〔J〕.中國老年學雜志,2013;33(1):203-4.

5張奕文,何忠承,石世堅,等.右美托咪定復合七氟烷全麻對老年患者術后早期認知功能的影響〔J〕.廣東醫學,2012;33(14):2172-4.

6孫章楠.右美托咪定對老年患者腹部手術術后認知功能的影響〔D〕.石家莊：河北醫科大學,2013.

7馬永新.右美托咪定復合七氟烷在老年患者開胸手術中的應用〔J〕.中國醫藥指南,2013;(33):304-5.

8彭周全,張衛,儲勤軍,等.術前應用右美托咪定對老年患者經尿道前列腺電切術后早期認知功能的影響〔J〕.臨床麻醉學雜志,2013;29(10):945-7.

9方梅,努爾波拉提·加列力汗,禚海成,等.右美托咪定對老年患者全髖關節置換術后早期認知功能的影響〔J〕.臨床麻醉學雜志,2012;28(12):1175-7.

10Laskov VB,Masaleva IO.An effect of endoscopic cholecystectomy on neurological status,cognitive functions and anxiety feelings in women with chronic calculous cholecystitis〔J〕.Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova,2013；113(3):9-14.

11Monk,Price TG,Catherine C.Postoperative cognitive disorders〔J〕.Curr Opin Crit Care,2011;17(4):376-81.

〔2014-02-07修回〕

(編輯李相軍)