強化型勻漿膳治療老年心衰合并腎衰患者的療效

強化型勻漿膳治療老年心衰合并腎衰患者的療效

徐靜王林柳惠玲1高鳳楊陽周楠周建萍郜青張有和

(沈陽軍區總醫院營養科，遼寧沈陽110840)

摘要〔〕目的觀察強化勻漿膳治療對心衰合并腎衰老年患者的營養狀況以及心功能、腎功能的影響。方法心功能不全合并腎功能不全的危重癥老年病例96例，分為個性化營養治療組(試驗組，52例)和整蛋白型腸內營養制劑治療組(對照組，44例)，經NRS2002篩查，全部病例均存在營養不良風險；待病人生命體征平穩，給予不同方案腸內營養治療，密切觀察胃腸道反應，并分別于治療初始、治療7 d及治療14 d采集靜脈血，測定白蛋白、前白蛋白、總蛋白、肌酐、尿素氮、B型鈉尿肽(BNP)等指標，評價治療效果。 結果試驗組患者對個性化勻漿膳的耐受性較好，無不良反應發生，對照組有4例發生腹瀉；試驗組前白蛋白水平在干預后7 d有升高趨勢，14 d后明顯升高，與治療開始及對照組比較具有顯著差異(P<0.05)；其余營養學指標實驗期間變化不顯著；實驗組肌酐水平在治療后7 d即明顯下降(P<0.05)，治療后14 d下降更為顯著，且明顯低于對照組(P<0.05)；對照組尿素氮水平在治療7 d及14 d均顯著高于治療初始，而試驗組沒有顯著變化。與治療開始時比較能夠兩組BNP水平均明顯下降(P<0.05及P<0.01)，14 d時實驗組BNP水平顯著低于對照組(P<0.05)。結論個體化高能量低蛋白型營養治療方案在一定程度上能夠改善心衰合并腎衰的老年患者蛋白代謝狀況，減輕重要臟器負擔，延緩病情進展；對多器官衰竭的病人分析其具體營養需求，采用個體化的營養支持將更有利于良好的臨床轉歸。

關鍵詞〔〕個體化營養治療；腎衰竭；心力衰竭

中圖分類號〔〕R151〔

1沈陽軍區總醫院保健科

第一作者：徐靜(1974-)，女，營養師，博士，主要從事危重癥營養治療研究。

對合并多器官衰竭的老年患者而言，其營養及代謝支持的研究一直是臨床營養工作的重點，合理的營養治療能有效提高患者的營養狀況，調節機體免疫功能，改善預后〔1〕。臨床上多見心衰合并腎衰的病人，對此類患者的營養治療報道不多，沒有統一的指南。本研究根據患者的實際營養需求，制定個性化的營養治療方案，臨床效果良好。

1資料和方法

1.1臨床資料2011年1月至2012年8月本院ICU收治的心衰合并腎衰的危重癥老年患者96例，男56例，女40例，年齡63～86〔平均(72.4±8.6)〕歲，試驗組52例，男29例，女23例；對照組44例，男27例，女17例。納入標準：生理年齡≥60歲，心衰診斷：參考2008年中國心力衰竭指南：①患有基礎心臟病史，②有肺淤血、心排血量降低及體循環淤血等臨床表現(勞力性呼吸困難、肺部有啰音、下肢水腫等)；③B型鈉尿肽(BNP)>400 pg/ml，且心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級；腎衰診斷：腎小球濾過率<25 ml/min，內生肌酐清除率(Scr)>221 μmol/L，排除糖尿病腎病等因素。采用歐洲營養風險篩查(NRS 2002)工具進行營養風險篩查，96例病人全部存在營養不良風險，NRS評分5～7分，平均(5.8±0.7)分。均常規應用強心、利尿、限鈉等治療措施，其中18例患者為保持足夠的血氧飽和度，給予呼吸機輔助呼吸，8例患者使用了血液凈化療法。因所有患者均為臥床狀態，并伴有不同程度胸、腹水，故無法得到患者的實際精確體重，本文所采用的體重指標均為理想體重，即按身高(cm)-105估算所得。

1.2方法所有患者均無法正常經口進食，待血流動力學穩定，生命體征平穩后，行鼻胃或鼻空腸管營養支持，開始先給予小劑量低濃度，首日用量一般為400 ml，滴速20～30 ml/h，不足部分由腸外營養補足，內容包括5%～10%葡萄糖，20%脂肪乳，氨基酸，電解質，維生素等組成靜脈營養混合液，由靜脈導管勻速滴入，糖脂比根據病情定為1∶1～ 2∶1。如胃腸道無明顯不適，全日入量3 d內增加到800～1 000 ml，為臨床可接受入液量，滴速增至50～80 ml/h，同時停止腸外營養，采用輸注泵持續輸入方式將營養液勻速泵入。

試驗組勻漿膳配方中碳水化合物主要由糊精提供，供能比50%～70%，18例呼吸機輔助呼吸的患者采用了低碳水化合物配方以盡量降低呼吸商；蛋白質由肉、蛋、奶等動物性食品提供，盡量減少植物性蛋白的比例，蛋白按0.3～0.6 g/kg供給，供能比10%左右，熱氮比208∶1～ 320∶1，采用血液凈化療法的病人適當增加蛋白質的供給量(1.0 g/kg)；根據每例患者的實際病情不同，脂類供能比控制在20%～40%；能量一般按20～25 kCal/kg給予，從20 kCal/kg開始，逐漸增加到25 kCal/kg，隨病情好轉，有3例患者最終增加至30 kCal/kg；食鹽攝入量控制在3 g/d以內；勻漿膳食采用1.3～1.8 kCal/ml的高能量密度，以保證在限制液體入量的情況下有充足的能量供應；對照組采用整蛋白型腸內營養制劑，能量密度1.5 kCal/ml，因其配方固定，蛋白質供能比局限于16%左右，全日入液量控制在700～1 000 ml。每個患者均密切監測生命體征各項指標，并及時評估營養支持的效果。

1.3觀察指標分別在營養支持開始時、營養支持第7、14天，采集空腹靜脈血觀察血清白蛋白(ALB)、總蛋白(TP)、前白蛋白、血清肌酐、尿素氮、BNP的變化情況，同時觀察有無胃腸道副反應發生。

1.4統計學方法采用SPSS10.0統計軟件進行t檢驗。

2結果

2.1一般情況試驗組病人對勻漿膳的耐受性均較好，未發現腹脹、腹瀉、誤吸等并發癥，其中3例因病情惡化病故，其余均病情好轉轉出ICU。對照組有4例病人發生腹瀉癥狀，經使用思密達等藥物治療后好轉，有5例病情惡化病故。

2.2主要營養指標變化試驗組前白蛋白在干預后7 d有升高趨勢，14 d時與治療開始時及與對照組比較顯著升高(P<0.05)；試驗組白蛋白在治療后14 d有升高趨勢，但與治療開始時及對照組比較差別不顯著(P>0.05)；總蛋白變化不明顯。對照組各項指標均未發現顯著變化。見表1。

表1　營養治療期間兩組主要營養指標的比較 ± s)

與治療開始時比較:1)P=0.035;與治療7 d時比較:2)P=0.037；與對照組比較:3)P=0.041

2.3心功能、腎功能變化心功能指標：兩組BNP水平在治療后7 d、治療后14 d均明顯下降，與治療開始時比較差異具有統計學意義(均P<0.05)，治療后14 d試驗組BNP水平顯著低于對照組(P<0.05)。腎功能指標：試驗組肌酐水平在治療后7 d即明顯下降(P<0.05)，治療后14 d下降更為顯著(P<0.05)，且明顯低于對照組(P<0.05)；對照組尿素氮水平在治療7 d及14 d均顯著高于治療初始(P均<0.05)，而試驗組沒有顯著變化。見表2。

表2　營養治療期間心、腎功能的變化 ± s)

與治療開始時比較:1)P<0.05， 2)P<0.01； 與治療7 d時比較:3)P<0.05；與對照組比較：4)P<0.05

3討論

營養支持不僅是危重病人治療中單純供給營養的方法，而且是疾病綜合治療的措施之一〔2,3〕。臨床上經常會遇到心衰合并腎衰乃至于合并較多基礎疾病的復雜病例，給營養治療帶來一定的困難。多器官衰竭病人病情復雜，其營養治療到底該如何進行，尚沒有統一的結論，一般認為根據病情實施個性化營養治療是理想的選擇〔4〕。而目前市售整蛋白型腸內營養制劑雖然品種較多，但其配方固定，在能量攝入、液體入量和蛋白質攝入量控制方面不能兼顧，經常無法滿足病人的個性化營養需求，尤其是對合并多器官衰竭的危重癥病人。本研究對個性化營養治療進行了嘗試性探索，首先綜合評估患者對營養素的實際需求，根據患者病情以及臨床治療計劃制定個體營養治療方案，以我院營養科自制的勻漿膳食為基礎，輔以不同品種、不同比例的腸內營養組件，配制出功能型勻漿膳用于個性化治療。

無論是心衰還是腎衰患者，都極易并發營養不良，部分原因可能與長期患病期間進食量減少、營養素吸收不良或者進食結構不盡合理有關〔5〕。有研究認為前白蛋白水平升高提示患者預后良好〔6〕，前白蛋白每升高50 mg/L，腎臟病人住院死亡率下降29%〔7〕。前白蛋白的半衰期短(2～3 d)，合成速度快，能夠更好地評估患者近期的營養攝入，更靈敏地反映機體營養狀況的改變，為目前國際上評價營養狀況和監測營養支持效果的重要指標之一；白蛋白是評價蛋白質營養狀況的傳統指標，但缺點是其半衰期較長(20 d左右)，影響因素多。本研究中試驗組白蛋白含量雖有上升趨勢，但未見顯著性差異，部分原因也可能與干預時間較短有關系。

心功能不全的病人經常存在明顯的體循環和肺循環瘀血，易發生心臟性惡病質，目前還沒有完善的研究和足夠的證據推薦如何選擇營養支持，一般標準的營養支持并沒有明確的禁忌證，只是在應用過程中注意避免循環負荷過大導致的心衰惡化。本研究納入病例均需嚴格控制液體入量，為保證能量攝入，試驗組根據病情全部采用高能量密度勻漿膳。Jiménez等〔8〕認為對于嚴重的心臟病人而言，通過營養支持每日給予能量20～25 kCal/kg能夠基本滿足機體對營養素的需要量，從而維持較為平衡的營養狀態。BNP是反映心功能的靈敏指標，主要由心室合成分泌，在心室壁張力增加或容量負荷過重時升高〔9〕。Chazot等〔10〕的研究表明，BNP與病人的營養狀況有一定的相關性，當營養不良狀態改善時，如前白蛋白升高時，BNP水平降低，二者呈顯著負相關 (r=-0.46,P=0.001)。本研究提示采用合理的個性化營養治療方案能夠改善患者的全身營養狀況，并更加有利于加強心肌營養，降低心臟負荷，有利于心功能的恢復。

相對于心衰，腎衰的飲食控制更加嚴格。研究發現適當的蛋白質補充可起到糾正負氮平衡、促進損傷的組織修復和蛋白質合成的作用〔11〕。在保證足夠熱量供應前提下，給腎功能不全患者予優質低蛋白飲食治療非常必要，能夠減少尿毒素產生，減輕氮質血癥，同時促進蛋白質合成，改善蛋白質代謝，延緩慢性腎臟病的進展〔12〕。本研究實驗組蛋白質的來源主要為肉、蛋、奶等動物性食物，含有較多必需氨基酸。在治療7 d及14 d患者肌酐水平呈明顯下降趨勢，與對照組比較差異顯著；而在實驗期間，對照組尿素氮顯著升高，我們分析可能有兩方面的原因，第一可能與膳食攝入的蛋白量偏高有關(供能比占16%左右)，另外也可能由于液體入量的限制而致能量攝入不足，機體自身蛋白分解，以上結果說明合理的高能量低蛋白營養支持對改善腎功能有一定的幫助。Mino等〔13〕的研究也認為，低蛋白飲食(供能比12%)比正常蛋白飲食(供能比18%)能更有效地預防或延緩腎功能衰竭的進展。Milovanov等〔14〕也得到了類似的結論，即對于腎臟疾病而言，提供充足能量的平衡型低蛋白飲食與不限制蛋白的飲食相比，不僅能夠改善病人的營養狀況，而且還能抑制腎小球濾過功能的下降。

綜上所述，本實驗認為對于合并臟器衰竭的老年危重病人，應仔細分析其具體病情，制定個性化營養支持方案。合理的營養治療不僅能夠在一定程度上改善患者的營養狀況，還能有效減輕重要臟器的負擔，延緩病情發展，提高生存率。

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〔2013-06-13修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)