急診十二指腸鏡聯合早期腸內營養治療老年急性膽源性胰腺炎的臨床療效

急診十二指腸鏡聯合早期腸內營養治療老年急性膽源性胰腺炎的臨床療效

周洪斌蔣能孟1

(慈溪市第六人民醫院普外科，浙江慈溪315300)

摘要〔〕目的探討急診十二指腸鏡聯合早期腸內營養治療老年急性膽源性胰腺炎(ABP)的效果及并發癥。方法選擇該院2010年1月至2014年1月治療的ABP老年患者180例，隨機分為急診行十二脂腸鏡治療(腸鏡組)60例、急診十二指腸鏡聯合早期腸內營養治療(聯合組)60例，保守治療(保守組)60例。比較治療前、治療后1、5、10 d血淀粉酶、白細胞、血腫瘤壞死因子(TNF)-α、C反應蛋白(CRP)水平及體溫恢復正常所需時間、腹部壓痛消失所需時間、并發癥等指標。結果聯合組較保守組、腸鏡組治療后第5、10天血淀粉酶、TNF-α、CRP水平差異有統計學意義(P<0.05)；白細胞恢復正常時間聯合組與保守組比較差異有統計學意義(P<0.05)，與腸鏡組比較差異無統計學意義(P>0.05)，聯合組、腸鏡組腹痛緩解時間、體溫恢復正常時間比較有顯著性差異(P<0.05)；三組并發癥，聯合組、腸鏡組與保守組差異有統計學意義(P<0.05)，聯合組與腸鏡組比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論急診十二指腸鏡聯合早期腸內營養治療老年ABP安全、可靠、有效，值得臨床推廣。

關鍵詞〔〕急診十二指腸鏡聯合早期腸內營養；急性膽源性胰腺炎

中圖分類號〔〕R57〔

1慈溪市人民醫院

第一作者：周洪斌(1978-)，男，主治醫師，主要從事普外科疾病診治研究。

急性膽源性胰腺炎(ABP)起病急、進展快、死亡率高。研究表明十二指腸鏡治療ABP可明顯減少重癥胰腺炎及并發癥的發生率，特別是對合并內科基礎疾病較多的老年病人。急性胰腺炎發病后容易造成腸道屏障功能障礙，使腸道內細菌、內毒素通過黏膜進入血液，導致致命性并發癥的發生，因此重視腸黏膜屏障功能的保護是治療急性胰腺炎中提高患者預后的有效措施。本文旨在探討急診十二指腸鏡聯合早期腸內營養治療老年ABP病人的療效及安全性。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2010年1月至2014年1月治療的180例老年ABP病人，其中男109例，女71例；年齡64～83〔平均(68.4±3.65)〕歲；入選標準：①均符合急性胰腺炎的診斷標準；②均能耐受內鏡治療，無手術絕對禁忌證；③影像學檢查明確診斷為肝外膽管結石或術前高度懷疑肝外膽管結石；④影像學檢查所有病人均不合并肝內膽管結石、膽管狹窄。排除標準：①年齡<65歲；②不能耐受十二指腸鏡檢查；③經十二指腸鏡治療未獲成功或膽總管結石未完全取出或中轉開腹病人。將病人隨機分為保守治療組(保守組)、急診十二指腸鏡治療組(腸鏡組)、急診十二指腸鏡聯合早期腸內營養治療組(聯合組)，每組60例。三組病人一般資料比較無統計學差異(P>0.05)。見表1。

1.2治療方法三組病人均行常規治療，禁食水、胃腸減壓、補液、生長抑素、質子泵抑制劑、抗生素預防感染、糾正水、電解質紊亂及酸堿失衡、補充血容量、改善胰腺微循環、糾正低蛋白血癥及相關對癥支持治療。

首先內鏡檢查十二指腸乳頭，用針式刀切開十二指腸乳頭1 cm，多數結石因膽管內壓力梯度隨膽汁自行排出，未能自行排出的選用十二指腸鏡網籃或球囊取石，后再行膽道低壓造影明確結石有無取凈，整個過程要以解除梗阻為目的，盡量縮短操作時間、減少胰管的顯影，對于病情較輕者可一次取凈結石。對于結石較大、有多發結石或病情較重者，先行經內鏡鼻膽管引流術(ENBD)，待病情穩定后再行二次取石，如條件允許可先碎石后再取石。術后均常規放置鼻膽管。

在胃鏡幫助下放置鼻空腸營養管，將營養管插至空腸30 cm處，外端固定于面頰部，第1天先滴注生理鹽水(NS)250 ml,第2天后分次經營養管給予腸內營養，按先稀后稠、先慢后快、先少量后增多的原則，定期沖管，避免腸內營養液堵塞鼻空腸營養管。

1.3綜合評價指標詳細記錄治療前及治療后1、5、10 d血淀粉酶、白細胞(WBC)、腫瘤壞死因子(TNF)-α、C反應蛋白(CRP)的動態變化及體溫恢復正常所需時間、腹部壓痛消失所需時間、并發癥等指標。

表1　三組病人一般資料比較情況 ± s, n=60)

2結果

2.1三組治療前后血淀粉酶比較治療前及治療后第1天三組血淀粉酶比較差異均無統計學意義(P>0.05)，治療后第5、10天聯合組血淀粉酶與保守、腸鏡組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　三組治療前后血淀粉酶比較

與聯合組比較：1)P<0.05；表3、表4同

2.2三組治療前、后血TNF-α水平比較治療前及治療后第1天三組血TNF-α比較差異均無統計學意義(P>0.05)，治療后第5、10天聯合組血TNF-α與保守組、腸鏡組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　三組治療前后血TNF-α比較

2.3三組治療前、后血CRP水平比較治療前及治療后第1天三組血CRP差異均無統計學意義(P>0.05)，治療后第5、10天聯合組病人血CRP與保守組、腸鏡組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4　三組在治療前后血CRP比較

2.4三組在治療前后臨床表現變化、WBC恢復正常時間比較三組病人WBC恢復正常時間比較，聯合組病人與保守組比較差異有統計學意義(P<0.05)、與腸鏡組比較差異無統計學意義(P>0.05)。三組腹痛緩解時間，聯合組與保守、腸鏡組比較有顯著性差異(P<0.05)。三組體溫恢復正常時間，聯合組與保守、腸鏡組比較有顯著性差異(P<0.05)。三組并發癥比較，聯合、腸鏡組與保守組比較差異有統計學意義(P<0.05)，聯合、腸鏡組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5　三組治療前后臨床表現比較 ± s, n=60)

與聯合組比較：1)P<0.05；與保守組比較：2)P<0.05

3討論

ABP病人病情嚴重，危險性大，病死率高達20%～35%〔1〕,是外科急腹癥中極兇險的疾病之一。防止ABP進展的關鍵措施為及時祛除病因、解除膽道梗阻、通暢胰液正常引流。胰腺炎引發的局部和全身炎性反應是對機體的第一次打擊；傳統方法采用全麻開腹膽囊切除、膽總管切開取石，T管引流術，麻醉及手術對機體的損傷引發應激反應，手術創傷大、時間長，是對機體的第二次打擊，提高了并發癥的發生及病死率。由于老年人的臟器功能及免疫能力下降，多伴有心腦血管疾病、糖尿病等；老年ABP病情變化快，早期臨床癥狀與體征表現不典型，有多系統或臟器功能不同程度受損或衰竭，對于老年病人又是一個惡性刺激，會進一步加重受損的器官和系統，使部分患者不能承受雙重打擊，加重了原有受損臟器功能的惡化，從而走向衰竭，導致病死率升高〔2〕。

影響ABP預后的重要因素是膽道是否通暢，急診行十二指腸鏡具有快速、簡單、有效解除胰膽管梗阻，控制胰腺炎進一步發展惡化等優點，屬于微創治療，使受損的重要臟器及組織功能得到恢復的機會〔3〕。老年ABP病人內科基礎疾病較多，器官功能及免疫系統較差，對于這類病人來說治療應遵循損傷控制外科理念，爭取以最短的治療時間、對病人最小的創傷來治療ABP。因為長時間的操作不僅增加手術的打擊及并發癥，而且將腸道有害細菌帶入膽管或胰管導致癥狀加重，所以盡可能減少不必要的手術操作。因此，對于老年ABP病人來說，迅速消除病因、通暢膽汁胰液引流、降低膽胰管壓力，可有效避免老年ABP進一步發展。十二指腸鏡只需口腔黏膜表面麻醉，不需要進行復雜的麻醉手術，有效降低了手術的風險〔2〕， 內鏡乳頭括約肌切開(EST)取石術后可以留置管ENBD引流，膽汁可以得到有效的引流，術后膽管以及胰管內的壓力得到有效降低，胰液、膽汁得到正常排出，有利于急性胰腺炎向好的方向轉歸，并且降低了手術對病人的打擊〔4〕。十二指腸鏡治療創傷小，成功率高，治療后病人危重病情在短時間內緩解，功能不全或衰竭臟器功能得以恢復，老年ABP治愈率得到了提高，病死率及并發癥發生率得到了降低〔5〕。

急性胰腺炎一旦發病，腸壁血供減少，腸黏膜灌注降低，腸道內寄居的大量正常菌群及毒素移位入血進入體循環，成為ABP的致病菌，通過刺激機體的炎癥反應，釋放過量的炎癥介質，從而對人體重要臟器雙重打擊，誘發人體多臟器功能障礙綜合征(MODS)的發生并加重其癥狀。腸道是MODS發病的首發器官，相關研究〔6〕表明，WBC、CRP水平可反映腸源性感染的嚴重程度。腸道正常細菌移位導致繼發感染是ABP死亡的主要原因之一。相關研究表明，早期腸內營養降低腸源性感染的機制：①早期腸內營養保護腸道黏膜的完整性，促進腸道黏膜攝取各種營養物質〔7〕；②早期腸內營養使ABP的營養異常性代謝得到改善〔8〕；③早期腸內營養提供營養物質，胃腸道提供能源，改善腸道血液供應，促進腸道上皮細胞修復，有效維持腸黏膜屏障功能完整性〔9〕；④早期腸內營養有效促進腸道蠕動，維持正常的腸道功能。經空腸營養管腸內營養可避免頭相、胃相對胰腺外分泌的刺激,不會刺激胰腺分泌，有利于控制病情及胰腺的修復〔10〕。對老年ABP病人進行早期腸內營養治療，不僅保護了腸黏膜、維持腸道屏障功能，而且胰腺分泌不會增加，提高腸黏膜免疫系統功能，增加其血運，防止細菌及內毒素的易位，減少炎癥介質的釋放，減少腸源性感染的發生，控制胰腺炎時腸道衰竭的發生，是阻止胰腺炎發展、改善胰腺炎患者預后的有效方法之一〔11〕。

老年ABP經急診十二指腸鏡治療，可快速、簡單、有效解除胰膽管梗阻，控制胰腺炎進一步發展惡化，對人體生理功能影響小，術后恢復快；聯合早期腸內營養可減少二重感染的發生,維持腸道屏障功能，不會導致胰腺分泌增加，減少炎癥介質的釋放。急診十二指腸鏡聯合早期腸內營養治療老年ABP安全、可靠、有效，值得臨床推廣。

4參考文獻

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〔2014-03-11修回〕

(編輯袁左鳴)