小劑量糖皮質激素對AECOPD患者合并危重癥疾病相關性皮質醇不足的治療效果

小劑量糖皮質激素對AECOPD患者合并危重癥疾病相關性皮質醇不足的治療效果

楊劍秋,王世春,田效杰

(山東省鄄城縣人民醫院，山東鄄城274600)

摘要：目的：觀察使用小劑量糖皮質激素治療AECOPD合并危重癥疾病相關性皮質醇不足(CIRCI)的臨床療效。方法：選取2011年5月至2014年6月收治的AECOPD合并CIRCI患者68例，使用隨機數字表分為觀察組與對照組，在實施常規治療基礎上，觀察組加用小劑量糖皮質激素氫化可的松靜脈注射，對照組使用同等量生理鹽水靜脈注射，對比兩組患者臨床療效。結果：觀察組28d休克率、病死率均明顯低于對照組，28d非休克時間明顯長于對照組；治療7d后觀察組炎性因子C反應蛋白、白細胞介素6、腫瘤壞死因子α及降鈣素原等指標水平明顯低于對照組，肺功能FEV1明顯高于對照組，以上差異均具有統計學意義(P<0.05)。結論：對合并CIRCI的AECOPD患者使用小劑量糖皮質激素治療，能夠有效的改善肺部功能，利于炎癥、感染的控制，明顯縮短休克時間，減少休克與病死的發生，具有良好的臨床應用效果與意義。

關鍵詞：慢性阻塞性肺疾病；危重癥疾病相關性皮質醇不足；糖皮質激素

文章編號：1006-6233(2015)09-1522-04

文獻標識碼：B

危重癥疾病相關性皮質醇不足(CIRCI)是近年臨床上較為關注的重點疾病，主要是由于危重癥疾病造成病患機體組織的系統性炎癥而引發糖皮質激素抵抗，并引起下丘腦-垂體-腎上腺軸功能的不足，進而導致炎癥反應不易控制進一步擴散、代謝異常及循環障礙等多種臨床癥狀的發生[1]。嚴重的急性呼吸窘迫綜合癥、慢性阻塞性肺疾病的急性加重期(AECOPD)等均可引發CIRCI，而危重疾病合并CIRCI時對患者機體影響極大，嚴重的威脅到患者的生命安全[2]。因此AECOPD并發CIRCI時如何實施有效的治療措施，在短時間內快速控制機體炎癥與感染，有效緩解疾病對患者機體的損傷，成為目前臨床治療中的重要問題。本文作者對部分AECOPD合并CIRCI患者使用小劑量的糖皮質激素進行治療，對比觀察其臨床效果，以作參考。

1資料與方法

1.1臨床資料:選取2011年5月至2014年6月收治的AECOPD合并CIRCI患者68例，使用隨機數字表分為觀察組與對照組。觀察組34例患者中，包括20例男性與14例女性，其年齡38～86歲，平均為67.29±7.14歲；對照組34例患者中，包括21例男性與13例女性，其年齡36～85歲，平均為65.84±6.59歲。兩組患者的基本情況通過統計學檢驗顯示具有可比性(P﹥0.05)。納入標準：經臨床檢查及實驗室輔助檢查等均已確診為COPD患者，處于急性加重期且符合CIRCI的診斷標準[3]，總皮質醇水平低于10μg/dL，年齡高于35歲，無活動性肝炎與結核病；排除標準：腎病綜合征或肝硬化等可導致嚴重低蛋白血癥者，能夠明確診斷出腎上腺功能不全患者，近期應用免疫抑制劑或帶有自身免疫疾病造成免疫功能異常者，柯興式病患者等，以及妊娠、哺乳期婦女。實驗前患者均充分了解相關內容，自愿參與并簽署知情同意書，符合醫學倫理學要求。

1.2方法:所有患者入組后均進行常規AECOPD基礎治療，實施控制性給氧治療，應用相應抗生素，適度使用支氣管擴張劑，注意維持呼吸道暢通，對其他內科基礎疾病采取積極治療措施何。在此基礎上，觀察組患者使用小劑量糖皮質激素氫化可的松進行靜脈注射治療，50mg/次、3次/d；對照組患者使用與觀察組用藥劑量相同的生理鹽水作為安慰劑，同樣進行靜脈注射治療。連續治療7d為1療程，治療期間兩組患者均不再應用任何其他糖皮質激素類藥物。

1.3觀察指標:觀察兩組患者在治療7d后機體各方面相關指標情況，包括炎性因子C反應蛋白(CRP)、白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、降鈣素原(PCT)與肺功能指標(FEV1)等，并對28d期間內患者的休克、病死情況(包括非機械通氣時間、非休克時間、休克率、病死率)進行觀察記錄，將兩組臨床數據進行統計學對比分析。

2結果

觀察組28d休克率、病死率均明顯低于對照組，28d非休克時間明顯長于對照組；治療7d后觀察組CRP、IL-6、TNF-α、PCT等指標水平明顯低于對照組，FEV1明顯高于對照組，以上差異均具有統計學意義(P<0.05)。詳見表1、2。

表1　兩組患者治療后7d相關臨床指標水平對比 ±s)

注：#P<0.05，樣本差異顯著有統計學意義

表2　兩組患者治療后28d期間通氣、休克及病死情況對比

注：#P<0.05，樣本差異顯著有統計學意義

3討論

COPD是臨床上較為常見的呼吸系統慢性炎癥性疾病，以氣道受限為主要的特征性表現，而其特征性的生理改變是肺部血管、實質以及氣道等處組織發生的炎癥反應，在該病患者的病程發展到一定程度后可因受到不良因素刺激而轉為急性加重期。CIRCI在臨床上并不常見，但近年發現其患病率開始呈上升趨勢，尤其對于重癥患者如敗血癥休克中，該病患病率甚至可以達到近60%，而其總體患病率也接近于20%，因此臨床上逐漸開始加大對該病的關注力度[4]。下丘腦-垂體-腎上腺軸功能受到抑制、慢性缺氧狀態及糖皮質激素產生抵抗等情況都可以導致CIRCI的發生與發展[5]。

在COPD的病程發展及臨床治療中，由于長期的慢性炎癥影響可引起組織產生糖皮質激素抵抗，在治療中常會反復的應用糖皮質激素進行抗炎，也會導致腎上腺皮質受到抑制；同時該病患者長期的處于缺氧狀態，這種缺氧與高黏狀態對多個器官均會造成一定影響，其中亦包括下丘腦-垂體-腎上腺軸的器官，而影響其功能的正常發揮[6]。這些影響因素均可誘發或加重CIRCI，因此在COPD患者進入急性加重期時比較容易并發CIRCI而引起炎癥、感染的失控進一步加重病情。

糖皮質激素是臨床廣泛應用的常規抗炎藥物，糖皮質激素能夠促進兒茶酚胺反應活性、提高血管活性，緩解患者病情，減少其發生休克；并能夠對炎癥因子的生成和循環-組織間遷移進行有效抑制，對機體的炎癥反應與感染具有理想的控制效果。其在AECOPD患者臨床治療中的應用，已經起到了理想的效果，能夠控制炎癥反應作用，但其所引起的糖皮質激素抵抗亦成為了引起、加重CIRCI病情的一個重要因素[7]。由于這種激素藥物作用機制較復雜，其對AECOPD及CIRCI患者的治療效果與其所產生的負性作用在臨床上仍有爭議，是否應用糖皮質激素對AECOPD合并CIRCI患者進行治療仍未有統一的標準化方案。

有研究顯示使用糖皮質激素治療敗血癥休克伴發CIRCI患者，能夠有效降低其病死率近30%；但亦有報道稱在對CIRCI患者的治療中，糖皮質激素僅對血壓狀況具有改善作用，不能影響其病死率。本文研究發現對AECOPD合并CIRCI患者使用糖皮質激素確實能夠降低其28d病死率，同時亦可減少休克的發生并縮短休克時間，說明小劑量的糖皮質激素對這類患者的病情確有明顯的治療作用。

本文研究結果顯示，觀察組28d休克率、病死率均明顯低于對照組，28d非休克時間明顯長于對照組；治療7d后觀察組CRP、IL-6、TNF-α、PCT等指標水平明顯低于對照組，肺功能FEV1明顯高于對照組，以上差異均具有統計學意義(P<0.05)。由此可見，對合并CIRCI的AECOPD患者使用小劑量糖皮質激素治療，能夠有效的改善肺部功能，降低各類炎癥因子在體內水平，利于炎癥、感染的控制，并明顯縮短休克時間，減少休克與病死的發生。

參考文獻:

[1]袁光雄,付林,孫衛平,等.小劑量糖皮質激素對皮質醇不足的慢性阻塞性肺病急性加重期患者的影響[J].中華急診醫學雜志,2014,23(5):543～548.

[2]劉玲,李佳,黃英姿,等.應激劑量糖皮質激素對合并危重病相關皮質醇不足的急性呼吸窘迫綜合征患者的影響[J].中華內科雜志,2012,51(8):599～603.

[3]張哲哲.危重癥相關性皮質醇不足的診治研究進展[J].中國小兒急救醫學,2011,18(5):460～462.

[4]劉玲,李佳,黃英姿,等.應激劑量糖皮質激素對合并危重病相關皮質醇不足的ARDS患者的影響[M].中華醫學會急診醫學分會第十六次全國急診醫學學術年會論文集,2013.329～330.

[5]溫俊平,崔夢潔.成人危重癥患者皮質類固醇激素不足的診斷和治療建議[J].創傷與急診電子雜志,2013,1(1):51～57.

[6]羅彤楓,麥梨芳,張少玲,等.危重癥相關性皮質醇功能不全的診斷與治療[J].中華臨床醫師雜志(電子版),2014,8(11):2115～2118.

[7]陳柏梁，黃曉玲，戴建偉.硫酸鎂對AECOPD患者血漿腦鈉肽的影響[J].臨床肺科雜志，2014,19(6)：977～978.