乳酸清除率在老年危重病人中的臨床應用

乳酸清除率在老年危重病人中的臨床應用

喬魯軍李亞紅

(勝利油田中心醫院，山東東營257034)

摘要〔〕目的探討乳酸清除率可否作為膿毒性休克早期液體復蘇的氧輸送目標及其與患者預后的關系。方法選取老年膿毒性休克患者60例，隨機分成兩組，兩組均依次達到早期復蘇目標中心靜脈壓(CVP)及平均動脈壓(MAP)，所有病人均監測乳酸，實驗組以乳酸清除率>10%為氧輸送目標，對照組以中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度即ScvO2>70%為氧輸送目標。上述試驗完成后所有病人再次回顧性依照乳酸清除率分為高乳酸清除率組及低乳酸清除率組，比較兩組患者的多器官功能不全(MODS)的發生率及病死率。結果60例采用早期目標定向治療方案治療6 h均達標，乳酸清除率組及中心靜脈(上腔靜脈)血氧飽和度組患者輸液總量及輸液種類差異無統計學意義(P>0.05)，28 d死亡率及ICU住院天數無差別(P>0.05)。而高乳酸清除率組的MODS發生率及病死率均明顯低于低乳酸清除率組(P<0.01)。結論血乳酸清除率可作為老年膿毒性休克早期液體復蘇有效的臨床監測指標。早期乳酸清除率可作為判斷膿毒癥休克患者預后的一個指標。

關鍵詞〔〕膿毒性休克；液體復蘇；血乳酸清除率；中心靜脈(上腔靜脈)氧飽和度

中圖分類號〔〕R605.97〔文獻標識碼〕A〔

通訊作者：李亞紅(1978-)，女，副主任醫師，碩士，主要從事重癥病人呼吸機治療研究。

第一作者：喬魯軍(1969-)，男，主任醫師，主要從事危重患者的搶救。

在供氧充足的細胞中，乳酸的產生量很少，且產生后也會進一步被氧化為丙酮酸，然后直接用來作為三羧酸循環的底物，進而生成更多的ATP。此外，乳酸也可以在肝臟內通過糖異生轉化為葡萄糖。因此，乳酸本身可以被認為是機體物質能量代謝的重要中間產物及底物〔1〕。在嚴重感染導致休克狀態下，機體缺氧致乳酸生成。乳酸酸中毒可作為提示機體組織供氧嚴重不足的指標之一。在休克患者，血乳酸水平改變發生于常規血流動力學監測之前，乳酸可作為評價疾病嚴重程度及預測預后的指標。單純監測血乳酸值存在諸多缺陷，如患者基礎乳酸值的個體差異、靜態觀察缺乏連續對比監測等。為了使血乳酸水平能更好地反映患者疾病狀態，引入早期乳酸清除率。早期乳酸清除率可以動態地監測患者的血乳酸水平的變化，更早更準確地評估患者的狀態〔2〕。血乳酸水平對重癥監護患者預后評估在臨床醫學應用方面有著重要的作用。本文研究通過分析血乳酸在老年危重病人血液中的水平，進一步評估患者的預后情況。

1資料和方法

1.1一般資料選擇2008年10月至2012年10月勝利油田中心醫院重癥醫學科及勝利石油管理局建翔醫院的老年膿毒性休克患者60例，男35例，女25例，年齡61～87(平均68)歲。患者的情況：嚴重肺部疾病患者21例；嚴重腎衰竭患者15例；外科高危患者14例。納入標準患者在感染原發病灶的基礎上出現以下癥狀：體溫>38℃或<36℃；心率>90次/min；呼吸急促、頻率>20次/min，或過度通氣、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)<32 mmHg；白細胞> 12 000/L或<4 000/L或白細胞計數正常，但未成熟>10%。60例患者隨機分成2組，實驗組以乳酸清除率>10%為氧輸送目標，對照組以中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度>70%為氧輸送目標。兩組患者基礎情況均沒有明顯差異(P>0.05)，具有可比性。符合入選標準60例，男35例，女25例；年齡61～87歲，平均68歲。兩組病例的性別構成、年齡和APACHEⅡ評分均無明顯差異(P>0.05)。見表1。

項目對照組試驗組校驗值P值性別(男/女)18/1217/130.03040.995年齡(歲)72.6±3.871.8±3.5-0.1040>0.50APACHEⅡ20.1±5.519.5±6.10.402>0.50

1.2研究方法兩組均以中心靜脈壓(CVP)、收縮壓(SBP)和平均動脈壓(MAP)、尿量變化指導液體復蘇，常規給予抗生素治療、升壓、抗休克等治療。復蘇目標包括：①CVP 8～12 mmHg；②MAP≥65 mmHg；③尿量≥0.5 ml·kg-1·h-1;④中心靜脈(上腔靜脈)氧飽和度≥70%，混合靜脈氧飽和度(SvO2)≥65%。所有病人均監測乳酸，實驗組以乳酸清除率>10%為氧輸送目標，對照組以中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度>70%為氧輸送目標。上述試驗完成后所有病人再次回顧性依照乳酸清除率分為高乳酸清除率組及低乳酸清除率組，比較兩組患者多器官功能不全(MODS)的發生率及病死率。

1.3測定方法

1.3.1儀器、用品及監測特點GEM Premier 3000 血氣分析儀，測定的乳酸是在非稀釋的標本中進行，因此不要求通過Hct來校正，較傳統方法簡便，快捷.監測特點： GEM Premier 3000 的測定范圍:0.3～15.0 mmol/L，當乳酸的水平< 2 mmol/L時，SD≤±0.2 mmol/L；當乳酸的水平>2 mmol/L時，SD≤±0.12 mmol/L。轉換系數:mg/dl轉換 mmol/L×0.111，mmol/L轉換 mg/dl÷0.111。

1.3.2血乳酸的測定和乳酸清除率的計算〔3〕①檢測方法：使用電極法測定血乳酸值，儀器為美國Nova Star Profile M型血氣生化分析儀。②檢測時間：在開始ECMO治療的當天，測定初始血乳酸值(ECMO治療前0 h)和ECMO治療后6 h的血乳酸值。③計算早期乳酸清除率：6 h乳酸清除率=〔(0 h動脈血乳酸值-ECMO治療6 h后血乳酸值)/0 h動脈血乳酸值〕×100%。

1.4觀察指標①記錄入選患者的年齡、性別、體重指數以及既往病史等；導致急性呼吸衰竭的病因；ECMO開始治療前當日的急性生理和慢性健康狀況(APACHE Ⅱ)評分。②計算初始試驗兩組病例的前72 h輸液總量及輸液種類，28 d病死率及ICU 住院日。③器官功能方面：監測肝腎功能、血常規、凝血四項、血氣分析、意識狀態等情況。④記錄納入患者即刻血乳酸值，以及納入實驗6 h的血乳酸值，計算患者的早期乳酸清除率，早期乳酸清除率=(即刻血乳酸值-納入實驗6 h的血乳酸值)/即刻血乳酸值。以乳酸清除率10%為標準，將患者分為高乳酸清除率組、低乳酸清除率組，比較兩組的病死率。

1.5統計學分析采用SPSS16.0統計學軟件進行t檢驗、F檢驗及χ2檢驗。

2結果

2.1兩組患者各觀察指標比較兩組患者前72 h輸液量及種類，28 d死亡率，ICU住院日比較:兩組患者的前72 h輸液量及輸液種類，28 d死亡率，ICU住院日無統計學差異(P>0.05)。見表2。

項目72h輸液量(ml)72h晶體量(ml)72h膠體量(ml)28d死亡率〔n(%)〕ICU住院日(d)對照組12180.0±2150.08358.0±1100.03868.0±568.07(23.3)28.0±19.5試驗組12250.0±2280.08510.0±1310.03790.0±610.06(20.0)27.8±19.8

2.2高乳酸清除率組與低乳酸清除率組相關數值的比較高乳酸清除率組及低乳酸清除率組患者的MODS的發生率(4.4% vs 26.7%)及病死率(6.7% vs 66.7%)差異顯著(P<0.01)。

3討論

乳酸是體內糖代謝的中間產物。在某些病理情況下(如呼吸衰竭或循環衰竭時)，可引起組織缺氧，由于缺氧可引起體內乳酸升高。因此，檢查血乳酸水平，可提示潛在疾病的嚴重程度。認識乳酸的意義，尤其是在危重患者臨床診斷及治療中的意義是一個值得討論的問題。首先應該明確乳酸本身是無毒的，并不是因為乳酸本身升高導致危重患者的死亡，而是危重患者代謝異常的信號〔3〕。在臨床上，測定乳酸是為了評估危重患者整體病情程度乃至預后，血乳酸濃度持續升高與APACHE Ⅱ評分密切相關，感染性休克患者合并血乳酸濃度>4 mmol/L病死率可達80%〔4〕。盡管如此，乳酸實際上反映的是組織氧供與氧耗的平衡，高乳酸血癥真正的意義在于機體對于低氧供適應而采用糖酵解的方式提供能量，此時應進行更積極的器官功能支持治療，而非提示器官功能障礙嚴重到不可逆的程度。若此時進行積極的器官功能支持治療可能會加速乳酸的清除，獲得較滿意的乳酸清除率，改善此類患者的病死率〔5，6〕。從生物化學角度解釋，無論什么原因引起的機體代謝異常，均會導致乳酸升高，這是機體適應低氧供進行無氧代謝的必然結果，其中涉及氧化還原電位、磷酸儲備以及pH值。氧化還原電位表示機體進行氧化反應的能力，磷酸儲備表示產生能量的能力，pH值可以影響前兩者的進行，尤其可以影響ATP的轉化〔7〕。酸中毒可以明顯降低ATP轉化及氧利用，并最終決定此病理生理過程的嚴重程度及可逆性〔8〕。另外，從乳酸代謝的底物角度，還應涉及糖及糖原代謝，因為在缺血或低灌注組織細胞內，沒有足夠的糖原供應，這些區域乳酸的產生，實際上動用的是組織中的糖原儲備。從某種意義來說，乳酸降低除了提示氧供糾正以外，在未糾正低灌注的情況下，低乳酸還可能意味著組織糖原的耗竭或組織細胞的破壞〔9〕。乳酸相關的ATP轉化(即無氧代謝)是機體對缺血、缺氧乃至其他機體能量利用障礙時節約氧氣的一種特殊的代謝形式，代價就是乳酸的過度產生而導致的酸中毒。這個觀點有助于進一步理解器官功能衰竭時細胞能量代謝的紊亂。因為酸中毒與能量代謝密切相關，而乳酸的穩態和pH值的穩定也與能量代謝狀態密切相關〔10，11〕。當發生呼吸性或代謝性酸中毒時，線粒體內的能量代謝將受到抑制，同時伴有乳酸輕度上升，此時如果糾正酸中毒，勢必加劇能量代謝紊亂〔12，13〕。本研究提示在全身性感染復蘇治療中，可以采用外周靜脈血乳酸測定替代中心靜脈氧飽和度。同時，乳酸清除率小于10%是膿毒癥休克患者預后不良的一個顯著信號，說明老年膿毒癥休克早期治療中以乳酸清除率目標指導液體復蘇具有一定價值，但是存在局限性。尚需進一步研究證實。而乳酸清除率可以作為預測膿毒癥休克預后的一個指標。本研究存在的不足主要有以下3點：①病例數仍偏少，有待于將來行大規模前瞻性多中心研究；②因檢驗條件受限未能測定丙酮酸水平，如結合乳酸/丙酮酸比值分析可能更有助于對患者組織缺氧和疾病嚴重程度的判斷；③影響感染性休克患者預后的因素眾多，如原發病的種類和轉歸、早期抗感染藥物選擇的正確與否、液體復蘇的時機和種類選擇等等，如能綜合各影響因素進一步分析可能更有意義。總之，對于膿毒癥休克患者早期診斷和強化治療非常重要。動態監測血乳酸水平具有重要的臨床意義。乳酸水平增高且無明顯下降趨勢者預后不佳，6 h乳酸清除率可作為判斷預后的指標之一。

4參考文獻

1Arnold RC,Shapiro NI,Jones AE,etal.Multi-center study of early lactate clearance as a determinant of survival in patients with presumed sepsis〔J〕.Shock,2008;12(1):15-7.

2Billeter A,Turina M,Seifert B,etal.Early serum procalcitonin,interleukin-6 and 24-hour lactate clearance:useful indicators of septic infections in severely traumatized patients〔J〕.World J Surg,2009;33(3):558-66.

3American Colege of Chest Physician/Society of Critical Care.Medicine Consensus conference.Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis 〔J〕.Crit Care Med,1992;20(6):864-74.

4Dellinger RP,Levy MM,Carlet JM,etal.Surviving sepsis campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008 〔J〕.Crit Care Med,2008;36(1):296-327.

5俞森洋.危重病監護治療學仁〔M〕.北京:北京醫科大學，中國協和醫科大學聯合出版社，1998:403.

6Levy MM,Fink MP,Marshall JC,etal.2001 SCCM/I;SICM/AC- CP/ATS/SIS Intemafional Sepsia Definitions Conference 〔J〕.Crit Care Med,2003;31(4):1250-6.

7Bennett ED.Early goal directed therapy：an evident based review 〔J〕.Crit Care Med,2004;32 (11 Suppl ):S448-50.

8Rivers EP,Nguyen B,Havstad S,etal.Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock〔J〕.N Engl J Med，2001;345(116):1368.

9Nguyen HB,Knoblich BP,Muzzin A,etal.Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock 〔J〕.Crit Care Med,2004;32(8) :1637-42.

10江學成.危重疾病嚴重程度評分臨床應用和意義〔J〕.中國危重病急救醫學,2000;16(11):579-80.

11黃棟.危重患兒動脈血乳酸水平與小兒危重病例評分的相關性分析〔J〕.海南醫學,2007;18(9):82.

12Jansen TC,van Bommel J,Bakker J.Blood lactate monitoring in critically ill patients:a systematic health technology assessment 〔J〕.Crit Care Med,2009;37(10):2827-39.

13Jones AE,Shapiro NI,Trzeciak S,etal.For the EM shock net investigators 〔J〕.JAMA,2010;303(8):739-46.

〔2013-09-18修回〕

(編輯曹夢園)