老年女性生物型髖關節置換術后抗骨質疏松治療對假體穩定性的影響

老年女性生物型髖關節置換術后抗骨質疏松治療對假體穩定性的影響

范家強付海濤苑舉輝張強陳偉王麗娜1

(吉林大學中日聯誼醫院骨科，吉林長春130033)

摘要〔〕目的探討老年女性髖關節置換術后抗骨質疏松治療的效果及對假體穩定性的影響。方法2013年1月至2014年1月該院收治的并隨訪資料完整的78例老年女性患者(年齡65～83歲)，符合髖關節置換術指征，術前及術后隨訪均需骨密度檢查(DXA方法)，實驗組從術后第3天開始服用抗骨質疏松藥物利塞膦酸鈉，隨訪6個月。比較各組患者術后的Harris評分，骨密度(BMD)T值，股骨假體下沉的深度及可能的影響因素。結果在骨量輕中度減少組(BMD T值-1.0～-3.0)中BMD T值表現出明顯統計學差異(P<0.05)，而且假體相對基線下沉數值也與對照組有明顯差異(P<0.05)。在骨量中重度減少組(BMD T值≤-3.0)骨水泥型假體則表現出更好的假體穩定性。結論老年女性生物型髖關節置換術后骨量減少及輕度骨質疏松患者行抗骨質疏松治療后效果明顯，而且增加假體長期穩定性。嚴重骨質疏松患者骨水泥型假體穩定性優于生物型假體。

關鍵詞〔〕骨質疏松;髖關節置換術后;骨密度

中圖分類號〔〕R68〔文獻標識碼〕A〔

通訊作者：王麗娜(1973-)，女，副主任醫師，副教授，主要從事女性骨質疏松研究。

1吉林大學第一醫院婦產科

第一作者：范家強(1988-)，男，在讀碩士，主要從事骨關節病研究。

骨質疏松患者髖關節置換術后通過加強假體與股骨的骨整合可增加術后假體的穩定性。本研究對老年女性髖關節置換術后患者予抗骨質疏松制劑二膦酸鹽制劑(如唑來磷酸鈉，利塞膦酸鈉)〔1〕，探討其對患者骨密度(BMD)及假體穩定性的影響。

1資料與方法

1.1一般資料本研究經我院倫理委員會批準通過，選擇2013年1月至2014年1月本院收治的78例老年女性患者，平均年齡(74±8.59)歲。納入標準：女性絕經后患者，年齡>65歲，入院診斷為單側股骨頸骨折(garden分型為Ⅲ型，Ⅳ型)，單側髖關節骨性關節炎(影像學分期為Ⅳ期)，并行人工髖關節置換的患者。均行常規術前檢查，X線片檢查為雙髖正位等比例，BMD檢查方法為雙能X線吸收測定法(DXA)，測定位置為腰椎L1～L5，同時增加對側髖關節。排除標準：患者既往有腦梗死病史術前無法正常行走，糖尿病患者，術前Harris評分<40，近3～6個月內曾接受類似二膦酸鹽制劑、激素類等其他影響骨質疏松的藥物，BMD T值>-1(骨量正常)，雙側行髖關節置換術的患者，術后未按療程服用藥物的患者，未定期復查(術后6 w，3個月、6個月)的患者，患有其他基礎疾病影響骨質條件及BMD檢查的情況。依據治療方案，根據術前BMD檢查結果分為骨量減少輕中度組及中重度組，各組之間的年齡及骨質條件無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方案骨量減少輕中度組(A組)為BMD檢測的T值為(-1.0～-3.0)，其中利塞膦酸鈉治療+生物型假體(實驗)組17例，生物型假體對照組15例，骨水泥型假體對照組10例。骨量減少中重度組(B組)為BMD檢測的T值≥-3.0，其中利塞膦酸鈉治療+生物型假體(實驗)組15例，生物型假體對照組10例，骨水泥型假體對照組11例。保持雙盲條件下，利塞膦酸鈉治療+生物型假體組患者自術后第3日起在原治療方案中給予空腹口服利塞膦酸鈉片劑5 mg，1次/d；其余組維持原有治療方案不變。療程均為24 w。利塞膦酸鈉由昆明積大制藥有限公司生產。

1.3觀察指標所有患者入院時Harris評分、BMD T值及術后雙髖關節正位等比例X線片，出院后分別于術后6 w、3個月、6個月隨訪復查雙髖關節正位等比例X線片，Harris評分，BMD T值。

2結果

2.1骨量減少輕中度組中各組Harris評分及BMD T值的比較術后6 w、3個月、6個月的Harris評分各組均有一個明顯變優的趨勢，說明髖關節置換術后患者生活質量及髖關節功能改善，但各組之間術后6 w，3個月，6個月均未表現出明顯統計學差異(P>0.05)。通過對術后6 w、3個月、6個月BMD的DXA檢查，可以發現實驗組與生物型假體對照組之間的T值于術后早期，即術后6 w時T值表現出明顯統計學差異(P<0.05)。而生物型假體對照組與骨水泥型假體對照組之間的BMD T值無論何時均未表現出統計學差異。其中兩對照組的T值有一個減低的傾向，而治療組利塞膦酸鈉+生物學假體組則表現出增加的趨勢。見表1。

2.2骨量減少中重度組中各組Harris評分及BMD T值的比較與術前相對照，各組的Harris評分均有明顯改善，髖關節置換術對于骨質疏松患者的生活質量及髖關節功能恢復均有較滿意結果，但單從Harris評分系統來看，3次復查時各組之間未表現出明顯的統計學意義(P>0.05)。術后早期(6 w)開始至6個月實驗組BMD T值相比其他兩對照組表現出明顯統計學意義(P<0.05)，而兩個對照組之間無明顯統計學差異(P>0.05)。見表1。

組別n Harris評分 BMDT-score 術前術后6w術后3個月術后6個月術前術后6w術后3個月術后6個月A組 實驗組1747±1377±2080±1093±7-2.01±0.05-1.76±0.031)-1.56±0.061)-1.27±0.091)生物型假體對照組1551±1776±1685±1290±8-2.00±0.07-2.09±0.04-2.20±0.04-2.29±0.03骨水泥型假體對照組1045±1077±986±1391±9-2.04±0.06-2.07±0.08-2.24±0.04-2.29±0.07B組 實驗組1542±1273±1180±1490±9-3.30±0.02-3.23±0.051)-3.12±0.091)-3.03±0.101)生物型假體對照組1043±1275±1481±1087±10-3.31±0.02-3.37±0.02-3.43±0.02-3.50±0.02骨水泥型假體對照組1140±1578±1282±1392±7-3.30±0.03-3.36±0.02-3.40±0.02-3.49±0.02

與生物型假體及骨水泥型假體對照組比較：1)P<0.05；下表同

2.3假體股骨端相對于基線下沉的比較78例患者中有57例行生物型假體置換，A組中實驗組與生物型假體對照組于術后6 w未表現出明顯的統計學差異，兩組都有輕微的下沉，在3個月、6個月時實驗組與對照組的假體相對基線下沉出現明顯統計學差異(P<0.05)。B組中實驗組與對照組于6個月時下沉數值出現明顯統計學差異(P<0.05)，其中B組生物型假體對照組中有2例出現5 mm的嚴重股骨下沉。見表2。

組別n術前術后6w3m個月6m個月A組 實驗組170-0.5±0.5-0.5±0.51)-0.5±0.61)生物型假體對照組150-0.5±0.9-1.1±0.6-1.2±1.0B組 實驗組150-0.5±1.0-1.0±0.6-1.0±0.51)生物型假體對照組100-0.5±0.9-1.1±0.9-2.0±0.6

3討論

隨著年齡的增加，人體骨質也會出現不同程度的鈣離子流失，致使出現骨質減少，甚至是骨質疏松，這種情況在女性絕經之后，雌激素分泌水平降低，更加重了老年女性骨質疏松的發病率。據馬俊嶺等〔2〕報道，我國60歲以上女性和男性股骨頸的骨質疏松發病率分別為27%和11%。而由此所導致高齡患者的股骨頸骨折或者股骨粗隆間骨折的患者中女性占大多數。如果老年骨質疏松患者在髖關節置換術后未進行相對應的抗骨質疏松藥物的治療，導致術后假體周圍骨折的風險較高。Li等〔3〕特別指出股骨近端的Gruen zone 7，即股骨小粗隆位置的骨質缺損明顯，骨量減少，導致假體周圍骨折的發生。Alm等〔4〕的報道中患者因為髖關節置換術后的假體也會造成骨質中鈣離子的流失，這種情況在老年女性中尤為多見。行人工髖關節置換術后復查BMD T值仍持續下降達數月之久。因此股骨頸骨折和粗隆間骨折行人工關節置換術前術后均與骨質疏松有密切相關性。

老年女性患者發生股骨頸骨折或者粗隆間骨折后，行髖關節置換時選擇什么樣的假體是臨床經常面臨的具體問題。由于考慮到老年女性患者存在著骨質疏松的可能性比較大，常常采用骨水泥型假體，但是卻面臨著骨水泥植入綜合征、心臟停搏、意識喪失等一系列的嚴重并發癥〔5～7〕，甚至危及生命，Sterling等〔8〕表明應用骨水泥假體患者與非骨水泥假體在置換后并發癥及死亡率不同。這也是骨水泥型假體成為謹慎選擇的原因所在。

目前老年人采用生物型假體越來越成為流行趨勢，曾有研究〔9〕表明：生物型假體能與股骨進行緊密的生物固定，并具有術中骨量損失少、手術時間短、避免骨水泥毒性并發癥等諸多優點，而且假體長期穩定性都表現良好。Campbell等〔10〕的研究就表明骨質條件會對假體下沉造成影響，Hailer等〔11〕也認為BMD的減少與術中或者術后早期的假體周圍骨折有很大關系。但是究竟何種程度的BMD及骨質條件適合生物型假體，從而可避免因骨質條件導致的假體下沉減少、增加長期穩定性，仍沒有統一的共識。

本研究表明，在術前進行BMD與Harris評分相結合，對患者是否選擇生物型假體以及在關節置換術后假體的穩定性及因骨質疏松導致的假體周圍骨折都具有重要意義。因此，應根據BMD T-score值的表現及術后能否進行嚴格的抗骨質疏松治療結合在一起來決定。Aro等〔12〕認為假體穩定性與股骨皮質與生物型假體的骨整合有密切關系。Goodship等〔13〕曾通過唑來磷酸鈉治療假體周圍Gruen zone 7的骨質減少情況。本研究說明對于輕中度組患者通過抗骨質疏松增加BMD加強生物型假體的穩定性、防止股骨端假體下沉具有明顯的療效。而對于中重度的患者不推薦使用生物型假體，而是初始穩定性比較好的骨水泥型假體。

綜上所述，抗骨質疏松治療對骨量輕中度減少的老年女性患者生物型髖關節置換術后提升BMD及假體的穩定性都有較好的臨床治療效果，而對于中重度組患者則不然。同時，對于輕中度的患者傾向于生物型假體，并輔以術后嚴格的抗骨質疏松藥物達到一個更好的治療效果；對于中重度的患者，更傾向于選擇利大于弊的骨水泥型髖關節假體。

4參考文獻

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〔2014-02-11修回〕

(編輯袁左鳴)