原發性干燥綜合征誤診原因分析

唐 倩，李志勇（重慶醫科大學附屬永川醫院內分泌科，重慶永川402160）

原發性干燥綜合征（primary sjogren syndrome，PSS）是一種好發于女性的、起病隱匿的慢性漸進性結締組織病，其病理特點是灶性淋巴細胞浸潤腺體，導致腺體破壞、分泌減少，其臨床表現復雜，發病初期常無特異性表現，以唾液腺及淚腺癥狀為主，呼吸系統、消化系統、皮膚、陰道等外分泌腺均可受累，臨床上極易導致誤診和漏診。據統計，PSS 在我國人群的患病率為0.33%～0.77%，近年來仍有增長趨勢[1-2]，國內目前報道的誤診病例不斷增多，但仍以個案報道為主。本文對PSS 誤診狀況進行了探討，經檢索后共篩選出誤診文獻36 篇，涉及PSS 誤診患者419 例，旨在加強臨床醫生對該病的認識，提高該病的診治水平，降低誤診、漏診率。

1 資料與方法

1.1 納入、排除標準 納入有關PSS 誤診研究、數據資料較完整、研究方法合理的病例研究報告。排除重復發表或數據資料重復、數據資料不完善、存在發表性偏倚及綜合評價后可信度較差的文獻，并剔除綜述、匯總分析。

1.2 方法

1.2.1 檢索策略 以“干燥綜合征”為關鍵詞，通過計算機分別檢索2005～2015 年中國期刊網（http：//www.cnki.net）、維普數據庫、萬方醫學數據庫收錄的公開發表的所有與PSS 有關的國內文獻，然后以“誤診”為關鍵詞進行第2 次檢索。

1.3 統計學處理 應用SPSS17.0 統計軟件對2005～2015 年符合要求的36 篇PSS 誤診文獻資料中患者的一般情況、診斷方法、誤診疾病等進行統計，計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

共檢出中文文獻102 篇，排除重復文獻，檢查原文，并對資料的真實性（受各種偏倚因素的影響）及實用、推廣價值，即對資料的內在真實性（internal validity）、外在真實性（generalizability）等進行系統評價（systematic review），共36 篇文獻[3-38]被納入本研究。

2.1 一般情況 36 篇文獻中共報告419 例PSS 患者。其中396 例對年齡進行了準確的描述，323 例對性別進行了準確的說明，其中男33 例，女290 例，男女比例為1∶8.79，與文獻報道的患病性別比例相近[39-40]；年齡8～70歲，平均42.19 歲。12 篇文獻[3-4，13，15，22-25，30-31，33，36]對 患者 誤診時間作了描述，為1 個月至32 年，平均4.19 年。患者涉及內科、外科、兒科、急診科、皮膚科等科室。

2.2 診斷方法 按照2002 年PSS 國際分類（診斷）標準[41]，本研究419 例患者均確診為PSS。

2.3 經治療后轉歸 文獻中報道62 例經確診患者通過積極治療后癥狀緩解。僅1 例因繼發感染死亡[29]。

2.4 文獻報道醫院級別及患者數 省級醫院（包括醫學院校的附屬醫院及省級或以上級別醫院）報道文獻11 篇（30.560%），合計137 例（32.700%），地、市級醫院16 篇（44.400%），患者151 例（36.040%），縣級（含縣級市）醫院5 篇（13.900%），病例61 例（14.600%），鄉鎮、廠礦職工醫院1 篇（0.030%），患者2 例（0.005%），其他醫院1 篇（0.030%），患者67 例（0.160%）。

2.5 誤診疾病構成情況 419 例PSS 誤診患者誤診疾病多達60 余種，其中有21 例確診前曾被誤診為2 種以上的疾病。其中誤診為類風濕關節炎82 例次（19.6%），占誤診疾病的首位；誤診為過敏性紫癜32 例（7.6%），為第2 位；其他依次為低鉀性麻痹30 例（7.2%）、皮膚瘙癢28 例（6.7%）、肺間質纖維化26 例（6.2%）、慢性肝炎25 例（6.0%）、腮腺炎23 例（5.5%）等；首位誤診疾病的構成比均明顯高于其余誤診疾病構成比，差異均有統計學意義（P＜0.01），見表1。

2.6 確診時臨床表現及實驗室檢查情況 確診時臨床表現及實驗室檢查陽性病例數及陽性比例，抗SSA 抗體陽性率最高（70.9%），其次為ANA 抗體陽性率（69.3%）、類風濕因子（RF）陽性率（60.5%），見表2。

表1 PSS 誤診疾病構成比比較（n=419）

表2 PSS 誤診患者臨床表現及實驗室檢查情況（n=309）

2.7 特檢異常情況確診時特檢異常陽性例數及陽性率比較 見表3。

表3 PSS 誤診患者特異性檢查

3 討 論

誤診疾病種類的主要變化為誤診疾病種類增多，1993～2004 年誤診疾病僅為20 余種，而近10 年誤診疾病多達60 余種，為過去的3 倍，說明PSS 的臨床表現多樣，不容易引起醫生的重視。而且，發表誤診文獻的數量顯著增多，近10 年檢索出了36 篇誤診病例研究報告，累計報告病例數419 例，而過去10 年間檢索出誤診病例研究報告17 篇，涉及患者223 例。每年發表PSS 相關文獻與誤診文獻數量逐年增多。這說明PSS 及其誤診已引起我國廣大醫生的重視。

PSS 為多發于女性的常見風濕病之一，但由于該病是一種系統性疾病，可出現多部位、多系統損害，臨床表現復雜多樣，臨床上漏診、誤診率相當高，現將臨床漏、誤診原因分析如下：（1）患者早期口、眼干燥癥狀較輕時，未重視，當出現皮膚瘙癢、紫癜、不明原因關節痛或肌無力等非典型癥狀或其他器官損傷就診時，非專科醫生對該病認識不足，很難考慮到該病。（2）本病首位誤診疾病為類風濕關節炎，主要原因為RF 陽性率高，據國內文獻報道，PSS 患者類風濕因子陽性率高達61%[42]，與本研究RF 陽性率60.5%相近，臨床上對RF 認識不足，導致RF 陽性PSS 誤診為類風濕關節炎。（3）基層醫院醫療條件有限，不具備行原發性干燥綜合征的血自身抗體檢測、唾液腺ECT 檢查、唇腺活檢及眼干征的檢查的條件。（4）本病患者最多見于女性，在臨床上容易忽視男性患者，從而導致男性患者更易誤診。

提高PSS 患者的檢出率仍需從診斷上著手，本研究確診的163 例PSS 患者中，其唇腺活檢陽性率為87.1%，接近于多數文獻中報道的數值[43-44]。另有文獻報道聯合唇腺活檢、抗SSA/SSB 抗體疾病檢出率為94.1%，明顯高于單純唇腺活檢或抗SSA/SSB 抗體單項陽性的疾病檢出率[45]。國外已有文獻報道唾液腺超聲（SGUS）作為一種非侵入性檢查應用于PSS 患者早期診斷[46-47]，有利于進一步提高PSS 患者檢出率，降低誤診、漏診率。

國外研究顯示，（1）PSS 患者45%有抗中性粒細胞抗體[48]，本研究中僅發現4 例，有待大樣本進一步驗證。（2）PSS 血液系統受累以白細胞減少最常見，占14%～42%[49-50]，本研究中白細胞降低僅7.7%，仍需大樣本檢驗。

大量研究表明，早期給予正確的治療可使大多數患者的病情改善，PSS 預后相對較好。因此，該疾病早期診斷尤為重要，為提高PSS 首次確診率，應加強臨床醫生對該病的認識和警惕性，尤其對以下幾類患者尤其值得警惕：原因不明的長期口眼干燥患者，反復發熱，關節腫痛者，長期尿pH＞7，伴低血鉀或乏力者，反復發生的腮腺腫大者，紫癜樣皮疹者，非病毒性慢性肝炎者，肺纖維樣變者，血細胞減少者，有多系統受損者。對疑診PSS 應積極行抗SSA/SSB 抗體、Schirmer 試驗、腮腺造影、唾液腺流率/唾液腺ECT、唇腺活檢予以確診，最終提高PSS 的診治水平。

[1] Zhang NZ，Shi CS，Yao QP，et al.Prevalence of primary Sj?gren′s syndrome in China[J].J Rheumatol，1995 ，22（4）：659-661.

[2] 張乃崢，曾慶馀，張鳳山，等. 中國風濕性疾病流行情況的調查研究[J].中華風濕病學雜志，1997，1（1）：31-35.

[3] 龐麗霞. 原發性干燥綜合征19 例誤診分析[J]. 內蒙古醫學雜志，2006，38（11）：1048-1049.

[4] 陳海娟，廖志梅. 原發性干燥綜合征36 例診治及誤診分析[J]. 醫學信息，2011，24（5）：1458.

[5] 余瑾，魯盈，李亞妤，等. 以紫癜為首發表現的原發綜合征6 例[C].2011 年華東六省一市風濕病學學術年會暨2011 年浙江省風濕病學學術年會論文匯編，2011：94-95.

[6] 李明，朱蕓. 原發性干燥綜合征長期誤診為低鉀血癥1 例[C]. 全國自身免疫性疾病專題研討會暨第十一次全國風濕病學學術年會論文匯編，2006：229.

[7] 鄭玲，陳君敏，葉德富，等. 原發性干燥綜合癥12 例誤診分析[C]. 全國風濕病學學術會議，2005：145.

[8] 韓偉，李國軍. 伴胃腸道損害的原發性干燥綜合征一例[J]. 臨床誤診誤治，2013，26（8）：58-59.

[9] 韓月仙. 不明原因發熱誤診5 例分析[J]. 基礎醫學論壇，2011，15（28）：961-962.

[10] 張瑩瑩，李志軍，陳琳潔，等. 初診原發性干燥綜合征75 例臨床分析[J].蚌埠醫學院學報，2010，35（4）：352-354.

[11] 姚莉，張巖，李羽.兒童原發性干燥綜合征誤診為流行性腮腺炎1 例[J].人民軍醫，2011，54（3）：193.

[12] 朱衛國，王暉，任秀明. 干燥綜合征并腎小管性酸中毒誤診1 例[J]. 山東醫藥，2007，47（25）：45.

[13] 朱禮堯，朱農，孫信林. 干燥綜合征二例誤診為病毒性肝炎[J]. 臨床誤診誤治，2011，24（6）：50-51.

[14] 武燕春. 干燥綜合征誤診2 例分析[J]. 中國誤診學雜志，2008，8（32）：8029.

[15] 潘文友，劉焱，蔣真，等. 缺乏干燥癥狀的原發性干燥綜合征[J]. 臨床誤診誤治，2008，21（2）：22-23.

[16] 朱翠萍，湯紹輝. 誤診為口腔扁平苔蘚的原發性干燥綜合征1 例[J].廣東醫，2014，35（12）：1847.

[17] 顧生旺.乙型肝炎合并汞中毒及干燥綜合征誤診為阿德福韋酯腎損害1 例[J]. 中國肝臟病雜志，2014，6（4）：85-86.

[18] 劉玉林，韓月仙，張步強，等.以發熱為主要表現的原發干燥綜合征誤診為肺結核3 例分析[J]. 臨床醫藥實踐雜志，2006，15（10）：796-797.

[19] 王志敏.以心包積液為首發表現的干燥綜合征誤診為結核性心包炎[J].臨床誤診誤治，2011，24（6）：49-50.

[20] 辛小燕. 原發干燥綜合征累及胰腺誤診胰腺癌1 例分析[J]. 臨床誤診學雜志，2008，8（6）：1399-1400.

[21] 韓月仙. 原發性干燥綜合征4 例誤診分析[J]. 基層醫學論壇，2012，16（13）：1758-1759.

[22] 沈衛華，潘偉忠，張聰武. 原發性干燥綜合征16 例誤診分析[J]. 安徽醫藥，2007，11（1）：68-69.

[23] 宋文紅，馮璐. 原發性干燥綜合征23 例誤診分析[J]. 中國冶金工業醫學雜志，2014，31（2）：241.

[24] 呂艷霞，楊彩根. 原發性干燥綜合征38 例誤診分析[J]. 現代醫藥衛生，2010，26（20）：3134-3135.

[25] 李敬揚，文振華. 原發性干燥綜合征伴多系統損害誤診26 年[J]. 臨床誤診誤治，2008，21（10）：45-46.

[26] 宋美娟. 原發性干燥綜合征并1 型腎小管酸中毒誤診分析[J]. 中國中西醫結合腎病雜志，2012，13（10）：915.

[27] 王靜，馮國棟，吳中亮，等. 原發性干燥綜合征并脊髓病變誤診為脊髓亞急性聯合變性[J]. 臨床誤診誤治，2013，26（4）：61-62.

[28] 李敬揚，張卓莉. 原發性干燥綜合征并腎小管酸中毒、病理性骨折誤診1 例分析[J]. 中國誤診學雜志，2005，5（11）：2144-2145.

[29] 路世孝. 原發性干燥綜合征肝損害誤診2 例分析[J]. 中國誤診學雜志，2007，7（17）：4150-4151.

[30] 高大松. 原發性干燥綜合征合并視神經炎誤診1 例分析[J]. 中國誤診學雜志，2010，10（15）：3660.

[31] 周潤華，楊敏，莫漢有，等. 原發性干燥綜合征首發癥狀及誤診分析[J].軍醫進修學院學報，2008，29（6）：480-481.

[32] 楊美蘭，李濤，劉云，等. 原發性干燥綜合征誤診9 例分析[J]. 中國誤診學雜志，2009，9（3）：616-617.

[33] 陳建華，秦雄偉. 原發性干燥綜合征誤診18 例分析[J]. 長治醫學院學報，2009，23（3）：194-195.

[34] 何慧，穆建敏. 原發性干燥綜合征誤診24 例分析[J]. 中國誤診學雜志，2009，9（4）：866.

[35] 朱俊嶺，閻小萍. 原發性干燥綜合征誤診31 例分析[J]. 中國誤診學雜志，2008，8（15）：3635-3636.

[36] 譚飛，陸春，賴維，等. 原發性干燥綜合征誤診67 例分析[J]. 中國誤診學雜志，2008，8（3）：596-597.

[37] 張笑丹，戴紅，曹東旭，等. 原發性干燥綜合征誤診為類風濕性關節炎1 例[J]. 武警醫學院學報，2005，14（5）：387.

[38] 王佳英. 原發性干燥綜合征長期誤診為低血鉀癥2 例分析[J]. 中國誤診學雜志，2007，7（16）：3815-3816.

[39] Altinbas A，Arik G，Kalyoncu U，et al. Successful treatment of primary Sj?gren′s syndrome complicated with primary biliary cirrhosis and lung involvement[J].Turk J Gastroenterol，2010，21（1）：60-62.

[40] Qin B，Wang J2，Yang Z，et al. Epidemiology of primary Sj?gren′s syndrome：a systematic review and meta-analysis[J]. Ann Rheum Dis，2015，74（11）：1983-1989.

[41] 董怡. 論2002 年修訂的干燥綜合征國際分類（診斷）標準[J]. 中華風濕病學雜志，2003，7（1）：1-2.

[42] 張乃崢. 臨床風濕病學[M]. 上海：上海科學技術出版社，1991：293-294.

[43] van Stein-Callenfels D，Tan J，Bloemena E，et al. TThe role of a labial salivary gland biopsy in the diagnostic procedure for Sj?gren′s syndrome；a study of 94 cases[J].Med Oral Patol Oral Cir Bucal，2014，19（4）：e372-376.

[44] Baeteman C，Guyot L，Bouvenot J，et al.Should minor salivary gland biopsy still be performed?[J]. Rev Stomatol Chir Maxillofac，2008，109（3）：143-147.

[45] 朱麗秀，林新雁，聶成軍，等. 唇腺活檢、自身抗體在干燥綜合征診斷中的意義[J]. 現代生物醫學進展，2015，15（7）：1307-1309.

[46] Cornec D，Jousse-Joulin S，Pers JO，et al. Contribution of salivary gland ultrasonography to the diagnosis of Sj?gren′s syndrome：toward new diagnosticcriteria?[J].Arthritis Rheum，2013，65（1）：216-25.

[47] Baldini C，Luciano N，Tarantini G，et al.Salivary gland ultrasonography：a highly specific tool for the early diagnosis of primary Sj?gren′s syndrome[J].Arthritis Res Ther，2015，17（1）：146.

[48] Kikawada M，Watanabe D，Kimura A，et al.Autoimmune hemolytic anemia in an elderly patient with primary Sj?gren′s syndrome[J].Intern Med，2005，44（12）：1312-1315.

[49] Asmussen K，Andersen V，Bendixen G，et al. A new model for classification of disease manifestations in primary Sj?gren′s syndrome：evaluation in a retrospective long-term study[J].J Intern Med，1996，239（6）：475-482.

[50] Markusse HM，Oudkerk M，Vroom TM，et al.Primary Sj?gren′s syndrome：clinical spectrum and mode of presentation based on an analysis of 50 patientsselected from a department of rheumatology[J]. Neth J Med，1992，40（3/4）：125-134.