新版護(hù)理文書書寫規(guī)范的應(yīng)用

摘要：目的 加強(qiáng)護(hù)理文書書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量。方法 采用新舊護(hù)理文書書寫規(guī)范對(duì)比的方法。結(jié)果 新版護(hù)理文書書寫規(guī)范明顯優(yōu)于舊版護(hù)理文書書寫規(guī)范。結(jié)論 通過(guò)對(duì)新版與舊版護(hù)理文書書寫規(guī)范的對(duì)比，發(fā)現(xiàn)只有持續(xù)改進(jìn)，才能不斷提高護(hù)理文書的質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：護(hù)理文書；新版；書寫規(guī)范

護(hù)理文書是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)中所形成的文字、符號(hào)、圖表等資料[1]，是病歷的重要組成部分，是護(hù)理工作的重要檔案資料。我院以前一直采用2005年版護(hù)理文書書寫規(guī)范，從2014年10月開始啟用新的護(hù)理文書書寫規(guī)范，至今已半年取得了良好的效果。原護(hù)理文書多采用手寫的方式，量多，容易出錯(cuò)，也不易修改；而臨床護(hù)士工作繁重， 護(hù)士還需要耗費(fèi)大量的時(shí)間來(lái)書寫護(hù)理病歷。而新版護(hù)理文書的應(yīng)用有效提高了護(hù)士的工作效率、對(duì)以前記錄時(shí)字跡潦草、錯(cuò)字、不規(guī)范字[2]、隨意涂改等現(xiàn)象都能很好的避免。新版護(hù)理文書都有固定的格式，護(hù)士只需在護(hù)理完患者后，及時(shí)填寫即可，為臨床護(hù)士節(jié)約了時(shí)間，把更多地時(shí)間歸還給了患者；大大提高了工作效率也更好的體現(xiàn)了護(hù)理文書書寫以客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整[3]，保持一致的基本要求。現(xiàn)從以下幾方面說(shuō)明。

1體溫單

體溫單均在軍衛(wèi)1號(hào)系統(tǒng)上錄入繪制。舊版有多處需手工繪制的項(xiàng)目，而新版只需護(hù)士將患者入院、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院、使用或停止呼吸機(jī)、死亡的具體時(shí)間錄入，將自動(dòng)顯示在變化曲線圖的具體位置中；降溫體溫也只需錄入相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)，即顯示在變化曲線圖的當(dāng)次高熱體溫欄內(nèi)。新版使體溫單更清晰、更直觀的表示了患者病情的變化。

2入院評(píng)估單

新版取消了既往史、家族史、陽(yáng)性資料等從護(hù)理角度無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估的項(xiàng)目，從以下幾方面對(duì)患者病情做出評(píng)估。

2.1基本資料 包括患者的基本情況、入院診斷、時(shí)間、類型（門、急診）、方式、過(guò)敏史。

2.2護(hù)理體檢 生命體征、意識(shí)、營(yíng)養(yǎng)、語(yǔ)言溝通、四肢活動(dòng)、體位、吞咽、傷口、導(dǎo)管、水腫。

2.3生活心理狀態(tài) 飲食、睡眠、排便、排尿、自理能力、心理反應(yīng)。

2.4疼痛評(píng)估 0～10分?jǐn)?shù)字評(píng)分法（0分為無(wú)疼痛，10分為最強(qiáng)烈的疼痛）；臉譜法和描述法；FLACC評(píng)分法。我們根據(jù)患者的基本情況采用不同的評(píng)分方法并記錄。

2.5跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防 評(píng)估≥2分，制定預(yù)防措施，應(yīng)使用《西南醫(yī)院住院患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防措施表》，評(píng)估1次/w。如患者病情（含皮膚情況）有重要改變?cè)?4h內(nèi)再評(píng)估。

2.6壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防 根據(jù)感覺、潮濕、活動(dòng)力、移動(dòng)力、摩擦力、剪切力及營(yíng)養(yǎng)狀況為患者進(jìn)行評(píng)分；查看是否有發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)；是否有院外帶入壓瘡。院前帶入及評(píng)分≤18分，制定預(yù)防措施。評(píng)分≤14分，使用《西南醫(yī)院住院患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防措施表》，評(píng)估1次/w；如患者病情（含皮膚情況）有重要改變?cè)?4h內(nèi)再評(píng)估。

2.7對(duì)有跌倒/墜床/壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者制定具體預(yù)防措施，并加以實(shí)施，注意隨時(shí)評(píng)估，做到持續(xù)改進(jìn)[4]。

3醫(yī)囑單

包括長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。新版將醫(yī)囑下達(dá)的具體時(shí)間、醫(yī)囑的內(nèi)容、下達(dá)/停止的醫(yī)師、執(zhí)行/停止醫(yī)囑的護(hù)士都顯示得非常清晰。

3.1術(shù)后、轉(zhuǎn)科、分娩醫(yī)囑 醫(yī)生下達(dá)后在打印出的長(zhǎng)期醫(yī)囑下自動(dòng)劃一直線，表示停止以上醫(yī)囑。

3.2各種過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果直接在臨時(shí)醫(yī)囑記錄單上選擇相應(yīng)的符號(hào)表示即可。

4護(hù)理計(jì)劃單

具體內(nèi)容新舊版無(wú)差異，但新版要求護(hù)士長(zhǎng)在護(hù)理計(jì)劃制定48h內(nèi)進(jìn)行首次評(píng)價(jià)，以后至少評(píng)價(jià)1次/w，如意見與上次相同，可只簽名和時(shí)間。

5護(hù)理記錄單

新版護(hù)理文書規(guī)定將原有的護(hù)理觀察記錄單和危重患者護(hù)理記錄單合并為護(hù)理記錄。采用電子版護(hù)理記錄單。新版除沿用以前常用的項(xiàng)目外，增加了生活護(hù)理、疼痛評(píng)估、輸血反應(yīng)等具體項(xiàng)目。使護(hù)理記錄單更直觀、更清晰、更簡(jiǎn)便。新版電子護(hù)理記錄單滿頁(yè)打印，每頁(yè)電子護(hù)理記錄打印出來(lái)后由打印護(hù)士復(fù)核并簽名。

6小結(jié)

護(hù)理文書作為患者在接受診治過(guò)程中的原始資料，不僅為醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研提供寶貴資料，也是結(jié)算費(fèi)用的依據(jù)和處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。目前，電子護(hù)理文書質(zhì)量控制從抽查、終末或環(huán)節(jié)人工檢查轉(zhuǎn)向?yàn)槌绦蜃詣?dòng)質(zhì)量控制和人工質(zhì)量控制相結(jié)合兩大類[5]，層層把關(guān)，使護(hù)理文書始終處于受控狀態(tài)。提高護(hù)理文書的質(zhì)量是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)，只有持續(xù)改進(jìn)，才能不斷提高，從而全面提高護(hù)理質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]亢亞娟，周偉娜.質(zhì)控管理對(duì)護(hù)理文書質(zhì)量的影響因素探討[J].河北醫(yī)學(xué)，2014，3：20（3）518～519.

[2]阮鶴瑞，趙妮娜，蘇曉津，等.歸檔病案質(zhì)控中護(hù)理文書缺陷及對(duì)策[J].中國(guó)病案，2014，15（10）35～37.

[3]李艷會(huì).論護(hù)理文書在提高護(hù)理質(zhì)量降低糾紛中的作用[J].中外醫(yī)療，2013（35）161～162.

[4]朱壽美，丁蘇青.護(hù)理文書質(zhì)量控制與缺陷管理[J].當(dāng)代護(hù)士，2014，1：176～177.

[5]朱永健，王愛敏，閆赟.電子護(hù)理文書質(zhì)量控制的研究[J].中華護(hù)理雜志，2014，4：49（4）445～447.

編輯/馮焱