老年急性白血病患者化療后致醫院感染的危險因素分析

摘要：目的 探討老年急性白血病患者化療后醫院感染的臨床特點并對其發生危險因素進行分析，為其臨床預防及治療提供依據。方法 收集2012年3月～2015年3月在喀什地區第一人民醫院住院并接受常規化療的288例老年急性白血病患者的臨床資料，并對醫院感染情況進行回顧性分析。結果 288例老年急性白血病進行常規化療的患者中，共出現醫院感染的患者171例，化療后醫院感染的發生率為59.38%；多因素Logistic回歸分析提示：年齡、住院時間、糖尿病史、肛周疾患、肺部疾患及預防性使用抗生素是老年急性白血病患者化療后醫院感染的的相關危險因素（P﹤0.05）。結論 年齡、住院時間、糖尿病史、肛周疾患、肺部疾患及預防性使用抗生素是老年急性白血病患者化療后醫院感染的的獨立危險因素（P﹤0.05），故適當縮短住院時間、化療期間控制血糖、按照抗生素治療指南使用，避免濫用抗生素，加強個人衛生，加強營養，加強對癥支持治療等，臨床上應加強這些危險因素的控制。

關鍵詞：老年人；急性白血??；醫院感染

急性白血病是造血干細胞/祖細胞的惡性克隆性疾病，具有高度異質性，發病時骨髓中異常的原始細胞及幼稚細胞即白血病細胞大量增值并抑制正常造血，可廣泛浸潤肝臟、脾臟、淋巴結等各種臟器。大量有關研究證實，白血病在我國已經成為十大高發惡性腫瘤之一[1]，每年約有4～5萬/10萬人死于白血病，而且發病率仍在上升中。我國的醫院感染發病率為5.1%[2]，但老年白血病醫院感染比例為41.0%～81.5%[3]，故白血病已經成為威脅人類健康的一個重要因素。與此同時，新疆地區一直被認為白血病高發地區之一。收集2012年3月～2015年3月在喀什地區第一人民醫院住院并接受常規化療的288例老年急性白血病患者的臨床資料進行仔細分析，并結果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2012年3月～2015年3月在喀什地區第一人民醫院住院并接受常規化療的288例老年急性白血病患者的臨床資料，其中男167例，女121例，年齡60～88歲，平均年齡（67.31±12.51）歲，中位年齡69歲。FAB分型：M0型22例，M1型36例，M2型56例，M3型48例，M4型43例，M5型45例，M6型38例，共接受化療次數786次，其中誘導緩解化療221次，鞏固化療565次；合并基礎疾病的分別為：有高血壓史的患者26例，有糖尿病史的患者14例，慢性阻塞性肺疾病9例，冠狀動脈性心臟病11例。

1.2納入標準及排除標準 納入標準：①患者年齡均>60；②所有白血病患者均符合文獻[4-5]標準；③其醫院感染的感染的定義為按照中華人民共和國衛生部制定的診斷標準[6-7]。排除標準：①已發生院外感染的患者；②未選擇在我院化療的患者；③排除有嚴重其他內科系統疾病及其他中樞神經系統疾病患者。

1.3統計學分析 上述老年AL患者與同期非老年AL患者526例的病歷資料進行比較，數據采用EXCEL錄入患者臨床資料，并用SPSS19.0進行統計分析。計數資料的組間比較采用χ2檢驗；計量資料的組間比較采用t檢驗。以醫院感染患者為應變量進行多因素Logistic回歸分析。檢驗水準ɑ=0.05。

2 結果

2.1醫院感染率和病死率 288例老年AL患者者中確診醫院感染者為171例，醫院感染率62.9%；526例非老年AL患者中確診醫院感染者為201例，醫院感染率38.2%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.01）。老年組感染患者中重癥感染例次率57.89%（99例次）；非老年組為18.41%（37例次），兩組比較差異有統計學意義（P<0.01）；老年組感染病死率53.22%（91例）；非老年組為17.41%（35例），兩組比較差異有統計學意義（P<0.01）。

2.2醫院感染發生部位和病原 171例感染患者最易發生院內感染的部位是呼吸系統，其后依次為口腔、肛周、泌尿系統、腸道、血液、皮膚感染等（具體見表1）。發生單個部位感染患者129例（71.8%），兩部位感染40例（26.7%），三部位感染2例（1.4%）。對上述171例患者里，共送檢標本130次，進行分泌物病原學檢查，單個住院病例重復菌株只算1株，共檢出病原菌47株，包括革蘭陽性菌15例，主要包括金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、肺炎鏈球菌等。革蘭陰性菌28例，包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌等，4例真菌為白假絲酵母菌和曲霉菌。

2.3老年AL患者并發醫院感染的多種因素Logistic回歸分析 對可能影響老年AL患者院內感染發生的15種因素進行分析，結果顯示：最后進入方程的年齡、住院時間、糖尿病史、肛周疾患、肺部疾患及預防性使用抗生素是老年急性白血病患者化療后醫院感染的的獨立危險因素（P﹤0.05）。見表2。

3 討論

醫院感染（Nosocomial infection，NI）是指住院患者在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。WHO在《醫院獲得性感染預防控制指南》引言中特別強調：醫院感染將成為日益嚴重的公共問題[8]。血液科醫院感染發病率高的科室之一，惡性血液?。∕alignant hematopathy，MH）患者醫院感染具有感染復雜、病情兇險，其發生率高、病死率高等特點，其嚴重威脅患者的生命。白血病是世界范圍內常見的血液系統惡性腫瘤，是我國十大高發性腫瘤之一。近年來急性白血病化療后致醫院感染的危險因素分析研究日益增多，臨床醫師已認識到化療后致醫院感染的危險因素分析是多因素相互影響的結果，其包括。

3.1年齡與老年AL患者并發醫院感染 老年人各項生理功能衰退，其人體的組織結構和生理功能會逐漸出現退行性變化，主要表現為體內臟器組織萎縮、體重減輕、實質細胞總數減少，機體的再生能力、儲備能力、防御能力及內環境穩定性等均降低。并且相當數量患者合并有原發性高血壓、糖尿病及冠心病等慢性基礎疾病，另一方面老年人對化療藥物及免疫抑制劑耐受力差，骨髓抑制期較長，因此應該認為如何權衡利弊，對老年人采用個體化治療方案，減少探視，加強營養，加強對癥支持治療，以降低其院內感染率是臨床工作難點。本組研究發現，老年AL患者醫院感染率是非老年AL患者醫院感染率的3.604倍（P﹤0.05，OR=3.406，95%CI 1.134-11.269），與國內外大部分研究成果相符。

3.2住院時間與老年AL患者并發醫院感染 平均住院日是衡量醫院醫療質量和綜合管理水平的重要指標之一。Tonya Smith及他的同事進行的一項單中心研究發現，住院時間延長與多重耐藥革蘭陰性菌感染風險增加有關。此類感染的總體風險隨住院天數的增加每天上升1%，且不同病原體種屬的風險差異很大。南卡羅萊納大學醫學部負責人Michael Schmidt 博士則認為，普遍接受的獲得性院內感染風險是1/20。一旦獲得此類感染，死亡風險也是一樣的，因此總的感染相關的死亡風險為 1/400。臨床醫生在治療患者時，常常會推定，住院時間越長，感染難治性病原體的可能性越大。作為南疆地區的大規模三級甲等醫院，病房人員流動性較大，陪護和探視人員相對較多，難以管理。另外，由于資源的限制，病房大都為3人間，甚至加床留觀患者，這就增加了交叉感染的危險性，使得保護性隔離變為困難，病房環境管理受到制約，這些原因導致患者更易發生感染，表明隨著住院時間的延長，醫院感染率明顯增加，同時醫院感染的發生又進一步導致住院時間的延長，兩者之間存在因果關系。本組研究結果顯示：住院時間是老年AL患者并發醫院感染的獨立危險因素，臨床上應加以重視并采取措施縮短住院時間。

3.3糖尿病與老年AL患者并發醫院感染 眾做周知，糖尿病導致患者代謝紊亂，免疫系統功能低下的危險疾病，是一直被認為機體感染的中心環節。長期高血糖有利于病原微生物的生長、繁殖及致病，尤其是呼吸道、消化道、泌尿道、皮膚和女性外陰部。糖尿病并發感染應及時發現和治療，即便輕微的感染亦不可忽視?？刂铺悄虿『喜⒏腥拘韪鶕悄虿〔∏?，感染的部位和嚴重程度，以及病原微生物的種類，制定個性化的治療方案，并根據療效及時調整。這個有利于控制老年AL患者并發醫院感染起著極其重要的作用。本組回顧性研究結果提示：糖尿病是老年AL患者并發醫院感染的獨立危險因素，與國內大部分研究結果相似。

3.4肺部疾病與老年AL患者并發醫院感染 老年患者由于呼吸肌及胸廓骨骼、韌帶萎縮，肺泡彈性下降，氣管及支氣管彈性下降，常易發生肺泡經常性擴大而出現肺氣腫，使肺活量及肺通氣量明顯下降，清除口腔和氣道分泌物的能力下降，黏膜屏障的破壞，呼吸道細菌清除系統均有一定程度破壞，再加上急性白血病化療所致的中性粒細胞減少，極易使原有的肺部疾患進一步加重，對急性白血病患者應在化療前行細致的體檢，包括X線胸片或CT，有針對性的進行治療和預防，呼吸系統疾病的控制是整個急性白血病治療的核心。本研究多因素Logistic回歸分析結果表明肛周疾病是老年AL患者并發醫院感染的獨立危險因素，其（P﹤0.05，OR=2.617，95%CI 1.678-3.109）。

3.5肛周疾病與老年AL患者并發醫院感染 肛周感染伴有劇烈疼痛，給患者帶來巨大的痛苦。痔瘡、肛瘺和肛裂本身會增加肛周感染的機會；另外，自血病患者免疫功能低下，化療后白細胞數下降及化療藥物對消化道粘膜的直接損害，易合并肛周感染，甚至發生肛周蜂窩織炎；再說肛周部位特殊，有內痔的患者容易漏診；多數患者對此處的不適有難言之隱，導致感染不易被早期發現、早期診斷及早期治療。本研究多因素Logistic回歸分析結果表明肛周疾病是老年AL患者并發醫院感染的獨立危險因素，其OR值為2.438。

3.6預防性使用與老年AL患者并發醫院感染 抗生素是一把雙刃劍，在治療疾病的同時，如果使用不當，也會帶來嚴重的不良反應以及造成耐藥菌株的增加。資料顯示：1995～2007年疾病分類調查，中國感染性疾病占全部疾病總發病數的49%，其中細菌感染性占全部疾病的18%～21%，也就是說80%以上屬于濫用抗生素，每年有8萬人因濫用抗生素而死亡。這些數字使中國成為世界上濫用抗生素問題最嚴重的國家之一。使用抗生素可控制感染，但也可以升高院內感染發生率。廣譜抗生素長期大量使用可破壞機體的正常菌群，導致菌群失調，增加感染率，并且長期使用抗生素增加了細菌與藥物接觸的機會，藥物敏感菌逐漸變成耐藥菌，增加了控制感染的難度，并可導致全身多部位感染。本組研究結果示：預防性使用是老年AL患者并發醫院感染的獨立危險因素，其（P﹤0.05，OR=2.206，95%CI 1.194-3.712）。因此，臨床上需嚴格把握預防性使用抗生素的用藥指征，若預防性使用，必須把握好選擇用藥的時機、合理選擇抗生素種類。

本組研究因限于回顧性病例分析、資料不全、老年患者病情變化多端、多種感染同時存在、失訪事件的發生等結果有局限性，有待今后增加樣本量或行前瞻性研究進一步完善。

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編輯/馮焱