三種麻醉方法用于小兒氣道異物取出術的效果

摘要：目的 探討小兒氣道異物取出術安全有效的麻醉方法。方法 選擇確診氣道異物患兒150例，隨機分為右美托咪定組（D組）、七氟醚組（S組）和丙泊酚組（P組），每組50例。D組持續泵注右美托咪定；S組吸入3%～6%七氟醚；P組靜脈泵注丙泊酚和瑞芬太尼。記錄麻醉誘導前、置鏡前、置鏡成功即刻和退鏡即刻的HR、SPO2、RR，麻醉誘導時間、手術時間和術后蘇醒時間，一次置鏡成功率，置入硬支氣管鏡過程中及術中出現的不良事件（嗆咳、屏氣、體動掙扎、呼吸抑制、低氧血癥等）和術后躁動發生率。結果 麻醉誘導時間、術后蘇醒時間D組明顯長于S組和P組（P<0.05）；D組術中生命體征平穩，不良事件發生率低，術后蘇醒平穩（P<0.05）；D組一次置鏡成功率明顯高于S組和P組（P<0.05）；D組術中不良事件和術后躁動發生率明顯低于S組和P組（P<0.05）。結論 與七氟醚和丙泊酚復合瑞芬太尼比較，右美托咪定用于小兒氣道異物取出術更平穩、更安全。

關鍵詞：麻醉；小兒；異物取出術

氣道異物是耳鼻喉科常見的急癥，對于確診的氣道異物，行硬支氣管鏡異物取出術是目前最常用的手術方法[1]。硬支氣管鏡下行異物取出對咽喉及氣管黏膜刺激強烈，術中保留自主呼吸的麻醉相關報道中，多提示術中患兒易發生嗆咳、屏氣、體動掙扎、喉痙攣甚至心律失常等并發癥[2]。本研究擬比較三種不同麻醉方案用于小兒氣道異物取出術的效果及特點，探討小兒氣道異物取出術安全有效的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 經本院醫學倫理委員會批準，與患兒家屬簽署知情同意書。2014年9月～12月就診于我院擬行硬支氣管鏡下氣道異物取出術患兒150例，年齡10～50個月，體質量8.5～21kg，ASAⅠ或Ⅱ級，均非飽胃（禁食和奶≥8h，禁飲料≥4h），術前無紫紺，頭、頸、咽喉部無畸形。按入手術室順序隨機分為三組：右美托咪定組（D組）、七氟醚組（S組）和丙泊酚組（P組），每組50例。由同一高年資咽喉科醫師實施氣道異物取出術。

1.2方法 入室前15min靜注阿托品0.01mg/kg，地塞米松0.5mg/kg。靜注丙泊酚2～3mg/kg，阿托品0.01mg/kg，患兒入睡后抱入手術室，仰臥位面罩吸氧5L/min，待平穩后記錄麻醉誘導前HR、SPO2、RR為基礎值，此刻為麻醉誘導開始，2min內緩慢靜注芬太尼2μg/kg，同時D組右美托咪定2μg/kg于10min內靜脈泵注完畢，后以1～2μg/（kg·h）持續泵注；S組面罩密閉吸入4%～6%七氟醚，氧流量3～5L/min；P組面罩密閉吸氧5L/min，持續泵注丙泊酚150～200μg/（kg·h），復合瑞芬太尼0.05～0.20μg/（kg·h）。心率、呼吸逐漸下降至生理范圍，輕提患兒下頜無體動，可視喉鏡下經喉麻管于聲門上、聲門下分別噴注2﹪利多卡因1ml行表面麻醉，術者開始置入硬支氣管鏡。硬支氣管鏡成功置入標準：聲門開放良好，硬支氣管鏡前端順利抵達異物處患兒無嗆咳、屏氣，自主呼吸≥10次/min、SPO2≥95%。術中患兒體動時各組均靜注丙泊酚1mg/kg；出現呼吸抑制（呼吸暫停>6s）時給予手控輔助呼吸，至SPO2≥95%或自主呼吸≥12次/min；低氧血癥（SPO2≤90%）持續>60s時，退出硬支氣管鏡，立即面罩輔助通氣。術畢氧流量調至10L/min，維持SPO2≥90%，密切監測患兒生命體征。

1.3觀察指標 記錄麻醉誘導前、置鏡前、置鏡成功即刻和退鏡即刻的HR、SPO2、RR，麻醉誘導時間（指麻醉誘導開始至硬支氣管鏡成功置入即刻），手術時間（指首次成功置入硬支氣管鏡即刻至異物取出后完成支氣管鏡檢退出硬支氣管鏡即刻），術后蘇醒時間，一次置鏡成功率，置入硬支氣管鏡過程中、術中及術后蘇醒期出現的不良事件（嗆咳、屏氣、體動掙扎、呼吸抑制、低氧血癥等）及術后躁動的發生率。

1.4統計學方法 統計學分析采用SPSS19.0軟件，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，重復測量數據比較采用重復測量數據的方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

全部病例均完成研究。三組患兒月齡、體質量及手術時間差異均無統計學意義（P>0.05），麻醉誘導時間、術后蘇醒時間D組明顯長于S組和P組（P<0.05），見表1。三組術中HR、SPO2、RR的變化趨勢見表2。D組一次置鏡成功率明顯高于S組和P組（P<0.05）；D組術中不良事件和術后躁動發生率明顯低于S組和P組（P<0.05），見表3。

3 討論

氣道異物是導致4歲以內兒童意外死亡的主要原因[2]，對于診斷明確的病例，首選用硬支氣管鏡檢查、定位并取出異物，其優點是視野好、操作空間大、便于術中通氣和吸引[1]。術中麻醉醫生和耳鼻喉科醫生共用一個狹小的氣道，需要維持足夠的麻醉深度以避免嗆咳、屏氣、體動掙扎、喉痙攣、低氧血癥等不良事件的發生，提供良好的手術條件，同時要保證充分的通氣和氧合及平穩快速的術后蘇醒過程。

本研究中三組患兒均順利接受了硬支氣管鏡下氣道異物取出術，未出現明顯的呼吸抑制、喉痙攣、頑固性低氧血癥及心律失常等并發癥。

右美托咪定組均順利一次置鏡成功，手術及檢查過程中嗆咳、體動掙扎發生率低，生命體征穩定，術后蘇醒平穩。右美托咪定通過激活藍斑核和α2腎上腺素能受體突觸后G蛋白，抑制去甲腎上腺素的釋放，減弱交感神經系統的反應，產生鎮靜、抗焦慮、鎮痛、降低心率，使血流動力學更穩定而無顯著的呼吸抑制。本研究中右美托咪定組術后蘇醒時間較長，這與要達到足夠麻醉深度所用負荷量和維持量較大有關。丙泊酚與右美托咪定有協同作用，可以復合應用丙泊酚以減少右美托咪定的用量[3]，本研究比較右美托咪定的負荷量和維持量均較小，丙泊酚復合右美托咪定的最佳劑量有待進一步研究。

七氟醚血/氣分配系數低，能實現快速的麻醉誘導和迅速的麻醉蘇醒，保留自主呼吸和減少并發癥[4]，因而麻醉誘導迅速，一次置鏡成功率高，這與董春山等[11]的研究結果一致。研究中發現，異物取出比較困難、手術時間比較長，尤其是存留時間較長的支氣管異物取出時，由于部分氣道開放導致吸入七氟醚不易保持麻醉深度的穩定，致使術中患兒體動掙扎發生率高，甚至發生嗆咳、屏氣，低氧血癥和被迫退鏡和反復進鏡，進而導致患兒聲門及氣道黏膜損傷，術后患兒躁動發生率較高。同時部分氣道開放下吸入七氟醚，造成手術室內空氣污染和藥物浪費的弊端。

盡管丙泊酚靜脈麻醉具有起效快和一定的下頜松弛度等優勢，但置入硬氣管鏡和取異物過程中及異物取出后再次行氣管鏡檢查時仍具有較高的嗆咳、體動和低氧血癥發生率，可能與患兒個體差異及手術過程中不同操作刺激強度有關。

綜上所述，與吸入七氟醚和靜脈泵注丙泊酚復合瑞芬太尼比較，采用右美托咪定靜脈泵注，術中麻醉深度穩定、患兒生命體征穩定，術后蘇醒更平穩，是用于小兒氣道異物取出術安全有效的麻醉方法。

參考文獻：

[1]趙斯君.支氣管鏡檢查在小兒臨床的應用[J].臨床小兒外科雜志，2010，09（03）：170-171.

[2]Fidkowski CW，Zheng H，Firth PG.The anesthetic considerations：a literature review of 12，979 cases[J].Anesth Analg，2010，111（4）：1016-1025.

[3]毋楠，張興安.右美托咪定與丙泊酚藥動學藥效學相互作用[J].中國藥物與臨床，2014，14（01）：54-56.

[4]史靜，高鴻，安裕文，等.兩種全身麻醉方法用于小兒氣管異物取出術的比較[J].臨床麻醉學雜志，2012，28（04）：384-385.

編輯/成森