重型顱腦損傷患者的急診護理探討

摘要：目的 探討急診護理在重型顱腦損傷患者的搶救及圍手術期的臨床效果，預防并發癥的發生，進一步完善護理質量，能有效降低重型顱腦損傷患者的病死率。方法 收集2014年4月～2015年3月新疆醫科大學第一附屬醫院急救中心收治的190例重型顱腦損傷患者的所有臨床資料及采取的護理措施進行回顧性分析，就急診護理干預在重型顱腦損傷患者臨床觀察、搶救及積極治療上的臨床價值進行詳細分析。結果 患者在急救中心住院天數1d～3d，平均住院天數1.3d；190例患者經急診救治并轉科實施手術治療或保守治療，143例患者轉入神經外科病房繼續治療，死亡30例，放棄搶救等一切相關治療者17例，搶救成功率97.6%。結論 重型顱腦損傷患者雖然死亡率極高，但經積極治療及精心護理，在患者病情的好轉或治愈上起著極其重要的作用，在此過程中，急救中心護理人員必須熟練掌握各種先進監測技術及搶救技術。

關鍵詞：重型；顱腦損傷；急診護理

顱腦損傷是指頭顱和腦受到暴力撞擊所遭受的外傷。顱骨和腦組織直接受到損傷，并常常發生繼發性損傷，即由原發性腦損傷引起的。是在原發性腦損傷后幾h或幾d出現的神經細胞損傷。重型顱腦損傷的致死率從1980年到現在有所下降，可能原因是通過改善腦灌注和腦氧飽和度來避免繼發性腦損傷、對繼發性腦損傷機制的認識、院前急救復蘇及影像學診斷方面已取得了長足進步有關[1]。因此如何采取有效的急診護理對挽救患者生命、提高患者生存質量及預防相關并發癥有著重要的意義?，F收集2014年4月～2015年3月新疆醫科大學第一附屬醫院急救中心收治的190例重型顱腦損傷患者的所有臨床資料及采取的護理措施進行回顧性分析。分析結果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年4月～2015年3月新疆醫科大學第一附屬醫院急救中心收治的190例重型顱腦損傷患者的所有臨床資料及采取的護理措施進行回顧性分析。納入標準：患者深昏迷、昏迷12 h以上或清醒后出現再昏迷：有明顯神經系統陽性體征[2-3]。其中男119例，女71例，年齡7～75歲，平均年齡（35.7±2.4）歲。

1.2腦損傷類型 ①按受傷類型分別為：車禍外傷101例，打擊傷53例，高處墜落傷15例，跌傷12例，鈍銳器傷9例；②按皮膚、黏膜是否完整分為：開放性損傷36例，閉合性損傷154例；③按腦損傷嚴重程度分為：重型腦損傷（GCS評分5～8分）98例，特重型腦損傷（GCS評分3～4分）39例，入院時格拉斯哥評分>8分，但傷后病情12～24h內進行性加重且GCS評分≤8分者53例。均經頭顱CT檢查后提示雙側腦挫裂傷23例，顱骨骨折并發顱內血腫41例，硬膜外血腫40例，硬膜下血腫61例，顱內多發血腫25例。

1.3臨床表現 主要臨床表現為：劇烈頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、交叉性癱瘓、中樞性發熱、失語、大小便失禁及意識喪失等，其中去大腦皮質狀態22例，占總數的11.58%，深昏迷58例，占總數的30.53%；淺昏迷65例，占總數的34.21%；昏睡32例，占總數的16.84%，昏睡變為嗜睡者13例，占總數的6.84%，意識清醒8例，占總數的8%。

1.3治療轉歸 其中147例行氣管插管，32例轉EICU使用呼吸機輔助呼吸等對癥支持治療，25例肺部感染，10例上消化道應激性潰瘍出血，16例壓瘡?；颊咴诩本戎行淖≡禾鞌?d～3d，平均住院天數1.3d；190例患者經急診救治并轉科實施手術治療或保守治療，143例患者轉入神經外科病房繼續治療，死亡30例，放棄搶救等一切相關治療者17例，搶救成功率97.6%。

2 護理

2.1保持呼吸道通暢的重要性 患者進入搶救室首先保持呼吸道通暢，防止加重腦缺氧，因為腦細胞缺氧4～6 min即可造成不可逆損害，保持呼吸道通暢是整個搶救過程自始至終應該把握的中心環節[4]。迅速解開外傷患者的衣服，立即清除患者口鼻腔嘔吐物、血塊及分泌物等，牙關緊閉及抽搐的外傷患者放開口器，舌后墜外傷患者放置口咽管，以解除對氣道的壓迫。及時吸痰，注意選擇吸痰管要合適（外徑為氣管內徑的1/2為宜） 吸痰動作要輕柔并嚴格無菌操作從而預防感染，給予患者吸氧，無自主呼吸者實施氣管切開；傷者的體位處于平臥位，除頸椎外傷所致昏迷外，外傷患者頭偏向一側防止因外傷患者嘔吐引起窒息。

2.2密切觀察患者病情變化 由于重型顱腦損傷患者病情重、變化快，特別是特重型腦損傷（GCS評分3～4分）者，重型顱腦損傷的繼發性腦損傷導致中樞性呼吸、循環系統衰竭從而呼吸、心跳驟停。與此同時，繼發性腦損傷影響腦干使Ⅸ，Ⅹ，Ⅺ對顱神經受壓、損傷，較易出現極度的呼吸困難，因腦功能障礙出現中樞性高熱。因此密切觀察生命體征的變化，掌握生命體征的變化規律，及時發現病情變化，掌握搶救的“黃金時刻”是極其重要的。重點觀察患者神志和瞳孔變化 如出現呼吸不規則 雙側瞳孔不等大 對光反應遲鈍或消失，及時報告主管醫師，因為瞳孔是反映顱腦傷變化的窗戶。在觀察過程中要注意對患者的各種反應進行分析：如昏迷—清醒—再昏迷。常為硬膜外血腫的意識變化過程；若傷后昏迷進行性加深，多由于急性顱內壓增高或伴有腦疝所致，為了早期發現，應20～30 min觀察1次并記錄。

2.3心理護理 一般來說，重型顱腦損傷患者絕大多是在去大腦皮質狀態或昏迷狀態，沒辦法溝通，此時心理護理的巨大作用體現在與患者家屬交流上。安慰家屬，適時地向家屬詳細交代患者病情、此種手術方式的優點及護理要點，盡量消除恐懼心理，使其從心理上和行動上積極配合并支持治療，減少不必要的重復操作。保證患者家屬及時判斷和掌握患者的預后，以免出現患者病情驟變或在護理上發生錯誤而家屬難以接受的情況。

2.4顱內壓增高的危險性 顱內壓增高（increased intracranial pressure）是神經外科常見臨床病理綜合征，正常的腦灌注壓為9.3～12kPa （70～90mmHg）。如果顱內壓不斷增高使腦灌注壓低于5.3kPa（40mmHg）時，腦血管自動調節功能失效，腦血流量隨之急劇下降，就會造成腦缺血，甚至出現腦死亡，因此對顱內壓增高及時診斷和正確處理極其重要?；颊呖沙霈F劇烈頭痛、噴射性嘔吐、血壓升高（特別是收縮壓）。在觀察過程中如發現這些先兆癥狀時要警惕腦疝的發生，及時與醫生聯系并采取相應的措施[5]。建立靜脈輸液通道，在15～30min 內快速滴入20%甘露醇250ml（成人：按體重0.25～2g/kg，配制為15%～25%濃度于30～60min內靜脈滴注。小兒：按體重1～2g/kg或按體表面積30～60g /m2，以15%～20%濃度溶液于30～60min內靜脈滴注）。以迅速降低顱內壓，減輕腦水腫，預防腦瘋的發生。近年來臨床研究表明[6]長期、大劑量應用甘露醇會引起腦水腫，加重腎功能損害。因此，應觀察甘露醇使用效果，監測電解質、腎功能變化。與此同時，在使用時防止液體外滲和靜脈炎發生。

2.5體溫變化的護理 中樞性高熱是因為丘腦下部體溫調節中樞受損，雙側下丘腦前部病變，特別是視前區體溫敏感神經元的病變，引起體溫整合功能障礙，使軀體的血管擴張和汗腺分泌等散熱機制障礙，從而導致中樞性高熱。由于散熱機制障礙，所以在發熱時不伴有出汗、呼吸快、脈搏增快以及皮膚血管擴張等生理性散熱反應。其特點為突然高熱，體溫可直線上升，達40～41℃、軀干溫度高，肢體溫度次之，雙側溫度可不對稱，相差超過0.5℃、不伴發抖、全身皮膚干燥、發汗減少、四肢發涼、脈搏和呼吸增快、白細胞總數雖高，分類無變化、體溫易隨外界溫度變化而波動、高熱時用抗生素及解熱劑一般無效。中樞性高熱可在原發病的基礎上，導致腦血管擴張，增加腦部代謝及自由基釋放，加重腦水腫和腦細胞損害，危及患者生命。在中樞性高熱治療過程中做好體溫檢測、并發癥的預防和處理等系統的護理同時進行全身物理降溫，注意保護皮膚，防止凍傷和壓瘡。這些可有效地預防及控制中樞性高熱，從而降低病死率[7]。

2.6轉送 這些重型顱腦損傷患者中有顱內血腫和繼發性腦水腫患者應手術治療，一旦確定手術時間，立即通知手術室，同時做好術前備皮、備血、皮試等準備工作后，攜帶搶救所用物品，將患者安全送至手術室，做好交接工作。

3 結論

顱腦損傷是急診科常見的急癥，病情進展快，變化迅速，死亡率和致殘率均較高，死亡率高達30%～50%[8]。顱腦損傷患者盡快進行手術治療不僅可以挽救患者生命，同時也可以提高患者的預后功能恢復水平。為此護理人員要具備過硬的專業素質，做好現場患者病情的準確評估，正確分類、迅速、準確地開展搶救，同時做好預防2次損傷的護理工作；注意加強轉運途中的體征觀察與護理，爭取最佳的急救時機。這提示我們在臨床急診護理過程中，要加強對外傷性昏迷患者的臨床急診護理，減少并發癥的發生，提高臨床治療效果，有效延長患者的生存時間及提高其生活質量，減小該疾病給家庭及社會帶來的沉重的經濟負擔。

參考文獻：

[1]Clifton GL，Miller ER，Choi SC，et al. Lack of effect in induction of hypothermia after acute brain injury[J].N Engl J Med.2001，344：556-563.

[2]涂通今.急癥神經外科學[M].北京：人民軍醫出版社，2007，233-234.

[3]高東然.重型顱腦外傷合并肺部感染的預防與護理[J].航空航天醫藥，2010，24（2）：244-245.

[4]徐湘榮.145例重型顱腦損傷患者的急救護理[J].現代臨床護理，2011，10（14）：25-26.

[5]許燕球.重型顱腦損傷78例的病情觀察與治療體會[J].中國醫藥導報，2010，7（13）：212-213.

[6]段昌琦，單沙林.小劑量甘露醇治療老年急性腦梗死[J].中國神經精神疾病雜志，1998，24（3）：761-762.

[7]顏仲敏.預見性護理在急診科顱腦損傷患者轉運過程中的應用效果[J].當代護士，2013，3（1）：79-80.編輯/馮焱