急性等容量血液稀釋聯合控制性低壓及自體血回收在腰椎板減壓手術中的應用

摘要： 目的 觀察急性等容量血液稀釋（acute normovolaemic haemodilution，ANH）聯合控制性低壓（controlled hypotension，CH）和自體血回收（intraoperative blood salvage，IBS）技術在腰椎板減壓手術中的臨床效果與安全性。方法 選擇50例腰椎板減壓內固定術患者隨機均分成兩組（n=25）：ANH聯合CH及IBS組（I組）和單純行自體血液回收組（Ⅱ組）。I組根據術前Hct計算出將Hct稀釋至30%時的采血量[采血量（ml）=體重（kg）×7%×2×（實際Hct-目的Hct）/（實際Hct+目的Hct）]，進行急性等容量血液稀釋。術中用七氟醚和雷米芬太尼進行控制性降壓，以MAP為基礎值的70%指標作參考，維持MAP（65±5）mmHg。術中應用自體血液回收儀回收回輸術野出血。Ⅱ組術中應用自體血液回收儀回收回輸術野出血。術中連續監測HR、MAP、CVP；記錄出血量、異體血輸入量。并分別于ANH前、ANH后、輸血后測定血紅蛋白（Hb）、紅細胞計數器（RBC）、血細胞比容（Hct）、血小板計數（Plt）及凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）、凝血酶時間（TT）和纖維蛋白原（FIB）、國際標準化比值（INR）等凝血功能。結果 兩組患者年齡、體質量、性別及疾病種類均無明顯差異。兩組患者的血流動力學均穩定，HR、MAP、CVP無明顯差異（P>0.05）。I組患者經過ANH共儲備了全血（465±116）ml。I組術中失血量（605±136）ml和回輸洗滌紅細胞量（315±67）ml均顯著低于Ⅱ組（986±165）ml和（525±73）ml（P< 0.01）；I組RBC、Hct、Hb、Plt在ANH后較術前降低（P<0.05），兩組患者由于術中出血，輸血前RBC、Hct、Hb 、Plt最低水平（P<0.01）。輸血后均回升，I組更接近術前水平。兩組患者PT、APTT、TT時間輸血前和輸血后均比術前延長（P<0.01），而FIB低于術前（P<0.01），但均在正常范圍，I組更接近術前水平。I組未輸入異體血。Ⅱ組3例輸入紅細胞2 U，5例輸血漿200ml。

結論 急性等容量血液稀釋聯合控制性降壓可安全用于外科手術，能明顯減少術中出血量，術中配合自體血回收回輸技術可減少甚至避免異體輸血。

關鍵詞：血液稀釋； 控制性降壓；自體血回輸

1資料與方法

1.1一般資料 ASA I～Ⅱ級擇期行腰椎板減壓術患者50例，男33例，女17例，年齡28～66歲；體重47～86 kg。患者術前血紅蛋白（HB）≥110g/L，紅細胞壓積（Hct）≥0.35，血小板（PLT）計數≥100×109/L，凝血功能正常，無嚴重肝腎功能障礙，無心血管呼吸系統疾病。隨機分為兩組（n=25）：ANH聯合CH及自體血液回收組（I組）和單純自體血液回收組（Ⅱ組）。

1.2血液稀釋 兩組患者人手術室后，常規監測ECG、動脈血壓及Sp02。局麻下行左側橈動脈穿刺置管及右鎖骨下靜脈穿刺置管分別監測血壓（SBP、DBP、MAP）和中心靜脈壓（CVP）。I組開始進行ANH。根據術前Hct計算出將Hct稀釋至30%時的采血量[采血量（ml）=體重（kg）×7%×2×（實際Hct- 目的Hct）/（實際Hct+目的Hct）]。隨后經橈動脈采血保存于血袋（枸櫞酸-枸櫞酸鈉-磷酸二氫鈉-葡萄糖-腺嘌呤保護液，CPD-A）中，同時經靜脈快速輸入等容量的琥珀酰明膠（生產批號：035P2014060621，吉林省長源藥業有限公司），并將血袋按抽血的先后順序做好標記，熱合封口，置于手術室常溫保存。術中根據需要，按抽血相反的順序回輸給患者。

1.3麻醉方法 兩組患者均依次靜脈注射咪唑安定 2mg、丙泊酚1～ 2 mg/kg、舒芬太尼（生產批號：1140902，湖北宜昌人福藥業有限公司）0.5～1μg/kg、順阿曲庫銨（生產批號：14101722，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）0.16 ～0.2mg/kg誘導，氣管插管后接呼吸機行間隙正壓通氣（IPPV），維持PCO2在40～45mmHg。術中以雷米芬太尼（生產批號：6141001，湖北宜昌人福藥業有限公司）和順阿曲庫銨0.1 mg·kg-1h-1靜脈泵注，持續吸入七氟醚 （2%～3%） （生產批號：46121， 日本丸石制藥株式會社），維持適當的麻醉深度。

1.4控制性低血壓 I組以MAP為基礎值的70%指標作參考，橈動脈MAP不低于60 mmHg為安全界限控制血壓。以吸入七氟醚（2%～3%）和雷米芬太尼泵注[速度0.05～0.3μg/（kg·min） ]來控制血壓，降至目標值后，調整降壓藥物的速度維持穩定的MAP，一般每次降壓持續時間不超過40min。必要時加用硝酸甘油、拉貝洛爾、艾司洛爾進行降壓。待手術主要操作完成后即停CH并使BP 回升到基礎值并術野徹底止血。Ⅱ組不進行控制性降壓處理。

1.5血液回收 兩組患者均在手術切皮后進行自體血液回收。采用北京京精醫療設備有限公司自體-3000型血液回收機），術中盡可能少使用紗布。開始回收前用含肝素的生理鹽水（50U/m1）50 ml預充回收系統，隨后肝素鹽水以回收100ml血液加注20 ml肝素鹽水（5：1）的滴速進行抗凝；待儲血器中回收血量大于500 ml時，按進血、洗滌、排空等程序回收術野出血，每次洗滌的生理鹽水量超過1500 ml，將清洗后的紅細胞注入貯血袋備用。待手術主要步驟完成后將ANH的全血及回收處理后的洗滌紅細胞輸回患者體內。記錄各種不良反應，如血紅蛋白尿、過敏反應及凝血異常等。

1.6觀察指標 術中監測Ⅱ導聯心電圖、有創血壓、CVP、Hct、Sp02、PCO2、血氣分析、尿量等。比較兩組患者術中失血量和異體血液輸注量，觀察術前、ANH后、輸血前及輸血后的Hb、RBC、Hct、Plt、FIB、PT、APTT、TT、INR的變化情況，以及HR、MAP及CVP的變化情況。

1.7統計學方法 采用統計學軟件SPSS 20.0建立數據庫，計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，行t檢驗分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者年齡、體質量、性別及疾病種類均無明顯差異。兩組患者的血流動力學均穩定，HR、MAP、CVP無明顯差異（P>0.05）見表1。I組患者經過ANH共儲備了全血（465±116）ml。I組術中失血量（605±136）ml和回輸洗滌紅細胞量（315±67）ml均顯著低于Ⅱ組（986±165）ml和（525±73）ml（P< 0.01）；I組RBC、Hct、Hb、Plt在ANH后較術前降低（P<0.05），兩組患者由于術中出血，輸血前RBC、Hct、Hb 、Plt最低水平（P<0.01）。輸血后均回升，I組更接近術前水平。兩組患者PT、APTT、TT時間輸血前和輸血后均比術前延長（P<0.01），而FIB低于術前（P<0.01），但均在正常范圍，I組更接近術前水平，見表2。I組未輸入異體血。Ⅱ組3例輸入紅細胞2 U，5例輸血漿200ml。

3 討論

近期我國已有10多個城市遭遇臨床用血嚴重短缺，即血站采血量無法滿足臨床用血需求導致的所謂\"血荒\"。北京、南京、昆明、成都、青島等城市臨床用血紛紛告急，醫院許多手術因缺少血液保障，被迫推遲甚至取消，嚴重者已構成對患者救治的威脅[1]。近年來隨著知識的不斷更新，傳統的輸血觀念正在轉變，輸血的風險意識不斷加強，各種節約用血措施紛紛出臺，提出了血液保護（Blood conservation）的概念。血液保護就是小心地保存和保護好患者的血液，防止其丟失、破壞和污染，并有計劃管好、用好血液這一寶貴的天然資源，預防輸血并發癥及輸血傳播疾病[2]。手術中常用的血液保護技術大體上分為兩類：以盡量減少手術中出血為目的的微創外科技術、血液稀釋、控制性低血壓及止血藥物的應用；和包括預存自體輸血以及術中失血回收在內的自體輸血技術。

急性等容量血液稀釋（ANH）是一種相對簡單的自體輸血法，即患者進入手術室后，在麻醉誘導前或后，手術主要出血步驟開始前，抽取患者一定量自體血在室溫下保存備用，同時輸入膠體液或一定比例晶體液補充血容量，使手術出血時血液的有形成分丟失減少，又得到相當數量的自體血[3] 。急性等容稀釋通過降低血液黏稠度和外周血管阻力，使血流速度加快，組織利用氧的能力高，心輸出量增加[4]。控制性低血壓是通過藥物或其他技術將收縮壓降低至80～90mmHg，平均動脈血壓降低至50～65 mmHg，或將基礎平均動脈壓降低30%，同時不致有重要器官的缺血缺氧損害，終止降壓后血壓迅速回復至正常水平的方法。降低血壓的主要目的是減少失血、減少術中輸血和提供良好術野，增加手術的安全性[5]。術中自體血液回收技術是指收集手術過程中失血，經過處理再安全輸給患者本人的技術，分洗滌型和過濾型。目前臨床上采用洗滌型，即收集的血液經過過濾、離心、洗滌等過程，分離出紅細胞，回輸給患者[6]。

現代輸血行業普遍提倡的血液管理概念就是開源節流。急性等容量血液稀釋起到開源的作用，控制性降壓和自體血回收起到節流的作用[7]。我們在手術開始前進行ANH，儲備了一定數量的自體全血，避免了異體血在儲存過程中會產生\"儲存損傷\"，輸注過多的庫存血能引起輸血相關性損傷。Likun[8]報導輸庫存血造成血鉀升高，引起室顫的嚴重并發癥。同時在手術過程中進行CH，減少手術野的出血。我們采用雷米芬太尼復合七氟醚控制性降壓，效果滿意。雷米芬太尼為一種新型的超短效μ受體激動劑，為全麻手術中常用的阿片類藥物，鎮痛效果明顯，可控性強，有劑量依賴性降低血壓和心率的作用，其用于控制性降壓的優點是短效，能維持穩定的血流動力學狀態，提供滿意的手術野[6]。雷米芬太尼可能通過以下幾個方面發揮降壓作用，直接作用于血管，促使內皮細胞釋放前列環素和一氧化氮，產生內皮依賴性血管舒張以及通過抑制平滑肌細胞電壓敏感性Ca2+通道，產生非內皮依賴性血管舒張，抑制兒茶酚胺的釋放，降低心率和心臟指數，抑制自主神經或中樞神經系統，直接舒張血管平滑肌[9]。七氟醚通過降低外周血管阻力，而降低平均動脈壓，呈劑量依賴性，且對心排量和心率的影響較少[10]。秦鐘[11]等應用雷米芬太尼復合七氟醚控制性降壓，降壓平穩迅速，停止降壓后無BP反跳現象。盡管如此，就目前外科手術技術而言，不管采用何種節約用血技術，始終不能完全避免手術出血。腰椎板減壓內固定術中出血量還是可觀的，本組發現即使是ANH復合CH，其出血量還達（605±136）ml，鑒于此，我們在ANH及CH基礎上聯合自體血液回收技術，最大程度地減少術中輸入異體血。

當然，自體血回收僅收集了紅細胞，血中的其它成分如血漿、血小板、凝血因子在洗滌過程中去除了，不同程度上影響了凝血功能。王然[12]認為：回收紅細胞量大于1500ml，應當輸入新鮮血漿和血小板。我們也發現，兩組患者輸血前RBC、Hct、Hb 、Plt均比術前低，PT、APTT、TT時間輸血前均比術前延長，FIB低于術前。而ANH的血液離體時間短，所貯備的全血就存在優勢。因ANH的血液在體外保存時間短，不易發生\"儲存損傷\"，除含有紅細胞外，還包含血漿，而血液中的一些有效成分如2，3-DPG、ATP、血小板、凝血因子Ⅴ、凝血因子Ⅷ、纖維蛋白原等因保存時間短而發揮著各自的功能，幾乎不影響患者的凝血及纖溶系統功能[6]，因此回輸后可明顯改善凝血功能。并且ANH前的血紅蛋白高，儲備的血液量會更多，效果更好。王恩真等[13]提倡在外科手術中綜合應用各項血液保護措施，這樣不但有利于最大限度的節約用血，而且不同血液保護方法之間可相互取長補短，減少某一措施單獨應用時可能對患者生理功能造成的干擾。我們采用ANH和CH聯合IBS技術取得了良好的效果。結論，急性等容量血液稀釋聯合控制性降壓可安全用于外科手術，能明顯減少術中出血量，術中配合自體血回收回輸技術可減少甚至避免異體輸血。

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編輯/申磊