人工膝關節置換術外周神經阻滯麻醉的圍麻醉期護理

摘要：目的 探討人工膝關節置換術外周神經阻滯麻醉的圍麻醉期護理體會。方法 以人工全膝關節置換術患者20例為研究對象，麻醉方式選擇外周神經阻滯，給予麻醉前心理護理、麻醉前術前準備、麻醉配合，術后鎮痛等圍麻醉期護理，觀察麻醉護理效果。結果 患者手術過程始終處于良好的心理狀態， 積極的麻醉護理可保障麻醉順利完成及達到滿意術中和術后鎮痛效果，能明顯促進患者的康復。結論 醫護密切配合明顯縮短了麻醉時間，提高麻醉成功率，降低手術和麻醉風險，能明顯促進患者的康復，提高醫患滿意度。

關鍵詞：膝關節置換術；外周神經阻滯；麻醉護理

膝關節是全身最大、構造最復雜、負重較多的關節，運動功能要求較高。隨著人口老齡化，膝關節炎發病人數和發病率越來越多，影響患者的正常生活和工作。人工膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是處理嚴重關節病變最有效和最可靠的方法，為長期遭受膝關節疾病折磨的患者恢復關節功能，解除痛苦，提高患者的生活質量和生存價值。近年來我院引進外周神經阻滯并置管麻醉下行膝關節置換手術，取得較好的麻醉和鎮痛效果。術前充分的麻醉準備，術中和術后良好的鎮痛是手術成功和患者早期快速進入康復的關鍵，積極的麻醉護理可保障麻醉順利完成及達到滿意術中和術后鎮痛效果，能明顯促進患者的康復。2011 年7 月～2013 年6 月實施20 例人工全膝關節置換術，進行圍麻醉期護理，取得了良好的效果。

1 一般資料

本組20 例，男性5 例，女性15 例；年齡58 ～ 82 歲，平均67.6歲。骨性關節炎19 例，類風濕性關節炎1 例。所有患者均為閉合性損傷，手術歷時（80～108）min。通過人工全膝關節置換術，在短時間內消除關節疼痛，恢復膝關節的正?；顒庸δ?，增加患者自尊感和獨立感，提高了其生存價值和生活質量。所有患者的麻醉方式選擇：神經刺激儀引導下腰大肌間隙行腰叢阻滯和臀部坐骨神經阻滯，鎮痛選擇腰大肌間隙留管接鎮痛泵鎮痛，鎮痛藥物配方：0.2%羅呱卡因250ml，泵注量5～10ml/h，每次PCA量5ml，鎖定時間20min。

2 麻醉護理

2.1麻醉前準備 ①患者準備，患者的心理狀態是決定麻醉成敗的重要因素之一，患者的心理護理尤為重要，術前訪視必須重視做好心理疏導。老年患者常伴有不同程度的合并癥，針對患者病程長、行動不便、心理承受能力弱、顧慮多而出現焦慮恐懼煩躁等不良情緒，麻醉護士與責任麻醉醫生術前1d下午到病房一同進病房訪視，了解患者相關病情，根據患者年齡、性別、生活習慣及接受能力等進行詳細解釋。向老年患者及家屬交待術前注意事項；介紹麻醉的目的和方法、過程，介紹手術室的環境。人工膝關節置換術已是一種把握性強、成功率高的手術，其可在短時間內消除關節疼痛，恢復膝關節的正常活動功能，一般來說，其使用年限可達20 年以上，手術后可如正常人樣行走、上樓梯等，從而增強患者戰勝疾病的信心，以最佳的心理和精神狀態面對手術，為手術和麻醉順利完成及術后的康復提供保證[1]；②物品準備，包括貝朗公司（德國）神經刺激儀（SB8-HNS12）、10cm長度貝朗公司STIMUPLEX帶套管的刺激針（德國）、心電電極一塊、神經阻滯消毒包、奧美電子鎮痛泵；③藥品準備，舒芬太尼5ug、力月西2mg、1%利多卡因20ml、0.4%羅呱卡因20ml+20ml、阿托品0.5mg稀釋到5ml、多巴胺20mg稀釋到20ml。

2.2麻醉配合

2.2.1麻醉前配合 ①麻醉護士、巡回護士、麻醉醫生麻醉前共同核對腕帶、手術標識及檢查術前醫囑執行等無誤，安慰患者并做到有效溝通，操作前進行解釋；②患者平臥，麻醉前與手術醫生、麻醉醫生、患者做好4方核對。選擇套管針，于患者的上肢建立有效的靜脈通路。雙上臂外展不超過90°；③入手術室后常規監測血壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度（SpO2），開放靜脈，輸注乳酸林格氏液5ml/kg），麻醉記錄單記錄生命體征；④協助麻醉師麻醉后留置尿管并妥善固定。

2.2.2麻醉配合 ①麻醉體位的擺放，患者側臥，屈膝、屈髖、弓背位，患肢在上，在患肢小腿貼心電電極；②麻醉前用油筆體表定位，腰叢神經阻滯體表定位，確定兩髂嵴最高點連線是腰4棘突水平，在此連線下3cm、旁開正中線5cm，為穿刺點；坐骨神經阻滯體表定位，髂后上棘與股骨大轉子連線中點垂直線與骶裂孔連線的交點為穿刺點；③麻醉方法，麻醉穿刺前常規給予舒芬太尼3～5ug靜脈推注，力月西2mg，常規消毒、鋪無菌巾，分別在穿刺點1%利多卡因局部麻醉，打開神經叢穿刺針套件，并連接神經刺激儀，用1%利多卡因沖管排氣，將神經刺激儀與電極連接，先行腰叢阻滯時刺激脈沖頻率1～2HZ，電流強度1.4mA，引出股四頭肌跳動時，逐漸降低電流強度至0.36mA時股四頭肌跳動消失時視為穿刺針位置良好，回抽無血液和腦脊液后給予1%利多卡因10ml，再給予0.4%羅哌卡因20ML，留置套管并固定以備術后鎮痛用，留管長度約4cm。坐骨神經阻滯，于穿刺點局部麻醉，再用1%利多卡因沖管排除管腔里羅哌卡因，將神經刺激儀與電極連接，刺激脈沖頻率1～2HZ，電流強度1.0mA，引出足背伸或跖屈時，逐漸降低電流強度至0.36mA時跳動消失時視為穿刺針位置良好，回抽無血液后給予1%利多卡因10ml，再給予0.4%羅哌卡因15ML，10min后測試麻醉平面，待麻醉確切后擺好患者手術體位準備手術；④于患側置氣囊止血帶，在大腿上1/3處用石膏襯墊纏繞4層，使其寬度略寬于袖帶，再將袖帶纏于石膏襯墊上[2]，確定止血帶是否漏氣，調好參數，壓力控制在50～60 kPa，不超過65kPa，時間在90min 以內。抬高患肢。用驅血帶驅血后將氣囊止血帶充氣，并在麻醉單上記錄止血帶時間。

2.2.3術中麻醉配合 ①為了避免患者緊張，術前給予得普利麻適量泵注鎮靜；②術中放置骨水泥時候，密切觀察患者生命體征，詢問患者是否有不適，視患者情況給予適量心血管活性藥物及地塞米松靜注；③止血帶時間到90min時提醒手術醫師及麻醉醫生，松止血帶前適當加快補液速度擴容，根據血壓情況對癥治療。

2.3術后鎮痛管理 ①手術結束前10min配置術后鎮痛液，配方：0.2%羅呱卡因250ml，每泵注量5～10ml/h，每次PCA量5ml，鎖定時間20min。誘導劑量5ml鎮痛液，回抽無腦脊液及血液后直接推注，接鎮痛泵術后鎮痛，妥善固定接口，指導患者如何使用PCA，注意保持接口干凈干燥，預防脫管；②手術結束后，整理和補充麻醉藥品，與麻醉醫生核對收費情況，各類物品歸位。填好記錄單，與手術醫生和麻醉師將患者安全送回病房，并與病房護士認真交接班，向家屬簡要介紹術中情況，并交代好注意事項；③術后當日和術后第1d、第2d回訪患者，了解并記錄鎮痛效果、導管固定情況，鎮痛結束拔除導管并回收電子鎮痛泵。

3 討論

人工全膝關節置換術是近年來開展的最有效的關節重建手術之一， 經臨床證明， 短期和中期隨訪時總的優良率接近90%[3]。全膝關節置換術是較大的關節重建手術，對手術的無要求很高，完善的麻醉是手術的關鍵。

神經刺激器（ Peripheral nerve stimulator，PNS） 是一種在手術麻醉過程中監測穿刺針與神經是否接觸的局部麻醉設備，主要通過電刺激產生脈沖電流傳至穿刺針，穿刺針接近混合神經，引起混合神經去極化，感覺運動神經去極化易造成其支配的肌肉顫抽，因此根據肌顫抽反應來判斷定位[4]。在PNS 引導下，腰叢～坐骨神經阻滯的穿刺針更容易靠近目標神經，使注入的局麻藥物更集中于目標阻滯神經周圍，麻醉起效更迅速，神經阻滯的維持時間更長。以往的研究表明：下肢骨科手術采用PNS 定位腰叢～坐骨神經阻滯麻醉既可明顯縮短神經阻滯起效時間，還能使神經阻滯維持時間延長，同時減少術中輸液量、改善術后VAS 評分，降低惡心嘔吐、尿潴留、腰痛等不良反應發生，因為腰叢～坐骨神經阻滯麻醉僅阻滯外周神經，阻滯范圍較局限，全身干擾小，血流動力學穩定，能夠充分滿足下肢手術的麻醉要求[5-6]，我們的研究結果也表明：PNS 定位腰叢～坐骨神經阻滯麻醉比硬膜外麻醉的血流動力學更穩定，臨床應用于下肢骨科手術安全可靠，值得推廣。關節置換術后患者面臨的最大問題是疼痛，甚至很多患者會因疼痛而減步或拒絕鍛煉，影響了康復的效果，我們選擇腰大肌間隙留管術后鎮痛也取得良好效果，相對于硬膜外鎮痛，沒有惡心、嘔吐、尿儲留、皮膚瘙癢等并發癥，有利于患者恢復早期關節功能鍛煉。

麻醉前做好充分準備，檢查儀器設備性能完好，讓麻醉機處于工作狀態，為麻醉保駕護航，降低手術麻醉風險。按照麻醉步驟合理地準備麻醉藥品，調節神經刺激器電流強度，配合好麻醉操作步驟，注意細節，降低神經損傷的發生率，注意無菌觀念，減少污染機會。術中密切配合手術步驟是手術成功的關鍵，密切觀察患者的生命體征，及時向麻醉醫生匯報情況，做出相應的處理，對手術步驟做到心中有數，隨時關注手術進展。做到主動快捷，準確無誤地辨別麻醉及手術相關并發癥以患者生命體征平穩。

老年患者術前常合并高血壓、冠心病等術前合并癥，心肺代償功能差，使用止血帶時間以1h為宜，最多不超過1.5h，如需延長手術時間，應通知醫生暫停手術，用無菌棉墊壓迫傷口，松止血帶間隔10min后再次充氣。松止血帶前適當加快補液擴容，預防患者循環波動太明顯，松止血帶時要緩慢放氣，必要時可要手術醫生適當抬高患肢再行止血帶放氣。關節使用混合骨水泥前，一定要將各項準備工作就緒，在置入骨水泥時嚴密觀察患者的血壓、心率、呼吸等生命體征，正確分析血壓下降原因，采取準確的處理方法，確?；颊甙踩?，使手術順利完成。

總之，圍麻醉期護理及人文關懷保證了患者手術過程始終處于良好的心理狀態，醫護密切配合明顯縮短了麻醉時間，提高麻醉成功率，降低手術和麻醉風險， 積極的麻醉護理可保障麻醉順利完成及達到滿意術中和術后鎮痛效果，能明顯促進患者的康復，保證醫療護理質量，提高醫患滿意度。

參考文獻：

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[4]李中華，李奇志，張濤，等.神經刺激器定位下脛神經阻滯的臨床應用[J].中國醫藥導報，2011，8（4）：53-54.

[5]潘競紅，柏紅.老年手術患者實施神經刺激器定位下腰叢-坐骨神經阻滯麻醉的護理[J].護理研究，2010，24（12）：3152-3153.

[6]方秀春，李艷.PNS 定位腰叢-坐骨神經聯合阻滯應用于下肢骨科手術的可行性分析[J]，河北醫學，2013，19（4）：487-490. 編輯/馮焱