腦卒中患者吞咽障礙的康復與護理

吞咽障礙在腦卒中患者中出現機率較高，據報道，腦卒中有51%～73%的患者發生吞咽障礙。吞咽困難患者約有1/3會發生誤吸，誘發吸入性肺炎，引起脫水、電解質紊亂及營養不良，嚴重者可因窒息而死亡[1]。從2012年5月～2014 年11月，對我科收治腦卒中吞咽障礙患者，實施以吞咽障礙功能訓練為主的康復護理，取得滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院神經內科2012年5月～2014年11月住院的腦卒中吞咽障礙患者共有56例，男31例，女25例。所有患者在接受神經內科常規護理的同時，加以康復訓練。兩組病例在性別、年齡、病情程度、伴發疾病積分及既往史上無顯著差異。

1.2腦卒中入選標準 全部病例均經頭顱MRI/CT檢查證實；符合1995年全國腦血管病會議診斷標準[2]；全部病例診斷明確、意識清晰、生命體征平穩、神經學體征不再進展；全部病例吞咽障礙診斷明確。

1.3吞咽能力分級 ①重度：患者完全不能經口進食；②中度：一部分食物能經口攝入，但不能完全維持機體營養需求，需靜脈輔助營養；③輕度：輕度吞咽障礙，完全能經口進食；④正常：具有正常攝食吞咽能力。

1.4方法 在常規進行神經內科腦卒中護理的基礎上，進行訓與吞咽功能有關的部位的訓練，以增強運動協調功能。包括間接及直接訓練兩部分。直接訓練主要包括：在患者進食時保持環境安靜、整潔。不說話，避免因分散注意力而引起嗆咳；偏癱側肩部以枕墊起，減少鼻腔逆流的危險；根據情況選擇流質或半流質飲食如蛋羹、酸奶等，緩慢喂入，喂食時可選用應金屬材質的勺子，每次進食后應囑其反復做幾次吞咽，使食物全部咽下再喂。避免嗆咳誘發吸入性肺炎。逐漸增加每次進食量，以既不引起誤吸又可刺激舌咽反射為原則；間接訓練包括：冰凍棉棒涂擦刺激法是利用低溫刺激唇周、口腔及咽部肌群，強化吞咽肌群的力量及協調性，從而改善吞咽肌群的生理功能，促進吞咽功能恢復，當患者出現嘔吐反射則應中止，以免嗆咳、誤吸；對于清醒患者還可進行Mendelsohn法，指導患者反復吞咽，使喉結上抬的動作延長，延長咽食管括約肌的打開時間，使食物在咽部存留問題改善；此外，還可以采取電刺激療法，主要是利用一定強度的低頻脈沖電流，通過預先設定的程序來刺激一組或多組肌肉，誘發肌肉運動或模擬正常的自主運動.以達到改善或恢復被刺激肌肉或肌群功能的目的。

1.5評價 于患者治療前和治療1個月后進行飲水試驗、并發癥診斷、臨床療效評估結果。主要評估患者的飲水后有無嗆咳，能否完整喝完一杯水。有無發生吸入性肺炎或呼吸困難。患者的營養問題，采用采用簡易營養評價精法進行評價。

2 結果

經過上述治療，56例患者中，吞咽障礙康復的患者有11例，占19.64%，取得顯著效果的有19例，占33.93%，有效果的有24例，占42.86%，無效的有2例，占3.57%，有效率為96.43%。通過患者的吞咽障礙療效評價，發生吸入性肺炎4例，占7.14%，營養不良的2例，占3.57%。

3 討論

3.1腦卒中后吞咽障礙的機理 美國科學家Bonnie Martin‐Harris 和她領導的團隊將吞咽的生理過程分為三個期17個動作[3]，其中口腔期包括：唇閉合；食團保持位置；食團準備/咀嚼；食團運送/舌運動；口腔殘留。咽期包括：吞咽啟動；軟腭上抬；喉上抬；舌骨向前；會厭運動；喉室關閉；咽腔蠕動；環咽肌開放；舌根后縮；咽腔殘留。食管期：咽腔殘留；食管關閉。食物從被認知開始，進入口腔在舌完成隨意運動，將食團向后推進入咽部觸發吞咽反射，啟動吞咽，然后經食管到達胃。這一過程主要是舌肌、咽肌、會厭軟骨等及其附著肌肉韌帶的共同協調運動完成。當腦卒中損傷支配這些器官的神經及腦干核團、錐體束、吞咽中樞、大腦皮質時，表現為隨意性舌運動開始時間延遲，與吞咽有關的肌肉運動協調性降低，則出現咽部感覺、咽反射功能減退，導致吞咽障礙。

3.2吞咽康復訓練 國內外研究均證實吞咽康復訓練能夠顯著改善患者吞咽功能，提高患者攝食意愿[4]。由護士可以獨立完成的康復措施主要包括吞咽功能的訓練、進食訓練和綜合的康復訓練。對接受電刺激治療的患者，進食前可以給予口咽部刺激，有利于減少飲食過程中的食物殘留，避免嗆咳、誤吸的發生，減輕患者的飲食恐懼和負擔。此外，護士應從進食量、體位、進食時間及食物選擇方面對患者進行訓練介入，指導患者及家屬做好吞咽護理。

3.3誤咽的預防及護理 有報道顯示[5]急性腦卒中吞咽障礙患者因誤咽發生吸入性肺炎達46.8%。張麗芳等[6]的研究也發現發病1年后經口攝食者肺炎發生率上升為54%，鼻飼者為13%。由此可見無論經口或鼻飼進食都應對有誤吸危險的患者采取預防措施，減少誤咽的發生。如保持口腔衛生、每日做頸部的被動或主動活動、防止頸部后傾肌肉攣縮所致的吞咽不利、指導患者行吞咽樣點頭樣吞咽訓練等。努力咳嗽，建立氣道防御反射機制。

3.4正確地處理嗆咳 嗆咳是吞咽障礙的最基本特征，出現嗆咳時應立即扶托患者彎腰低頭、使下頜靠近胸前、在患者肩胛骨之間快速連續拍擊3～5下、迫使食物殘渣咳出。

3.5心理護理 受情緒的波動及影響，腦卒中患者尤其是發生了吞咽障礙患者常伴有強烈的情緒反應，而且受進食嗆咳、誤吸的影響，患者容易造成厭食、悲觀的情緒。護理人員應努力創造良好的進食環境，積極與患者進行溝通交流，鼓勵其進食，增強其成就感。

4 討論

人類的吞咽是一個非常復雜而緊密協調的過程。腦卒中后吞咽障礙的發生機制尚不完全清楚，吞咽障礙的康復則是一系統化整體治療模式，除了進行局部康復外，還應注重偏癱肢體功能訓練，加強與康復醫師、治療師之間的協同合作，尋找個體化的訓練計劃和進食方案，全面實施吞咽管理，促進吞咽康復。并努力將其延伸到社區護理中，降低并發癥，提高患者生存質量。

參考文獻：

[1]馮慧，潘化平.卒中后吞咽障礙治療新進展[J].中國康復醫學雜志，2011，26（5）：491-496.

[2]全國腦血管病會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經學雜志，1996，29（6）：379.

[3]竇祖林，唐志明，蘭月，等.吞咽障礙臨床與研究進展[J].中國康復醫學雜志，2013，28（9）：859-861.

[4]夏文廣，鄭嬋娟，朱遂強，等.腦卒中后吞咽障礙綜合康復治療的評價[J].華中科技大學學報：醫學版，2010，39（5）：614-619.

[5]于瑩.吞咽困難患者的預見性護理[J].實用護理雜志，2001，17（9）：39.

[6]張麗芳，魏曉東.腦卒中患者安全攝食法[J].國外醫學護理學分冊，2000，19（11）：518-519.

編輯/成森