體外同步心臟直流電復律成功搶救無休止室性心動過速1例患者術后護理體會

心臟電復律（cardioversion），又稱為心臟電除顫（electric defibrillation），是用較強的脈沖電流，在極短時間內通過心肌，使心肌各部分在瞬間同時除極，以終止異位心律，使之恢復竇性心律的一種方法。經過多年來的實驗和臨床研究，電復律己被廣泛應用于臨床，用于轉復各類異位快速心律失常，該方法最早用于消除心室顫動（VF），后來進一步用于糾正心房顫動、心房撲動、陣發性室上速和室性心動過速等心臟疾病。無休止室性心動過速臨床上較少見，且使用多聯抗心律失常藥物不能轉復，易出現血流動力學障礙，及時逆轉心律，并加強轉律的護理與觀察，有利于減少并發癥發生，降低病死率，提高搶救成功率至關重要。本文就利用體外同步心臟直流電復律搶救無休止室性心動過速過程中相關護理體會介紹如下。

1 一般資料

患者，男性，51歲，主因發作性心悸、胸悶、氣短2h于2012年2月24日下午19時急診我院。入院行心電圖檢查示：心室率180次/min，多導聯QRS波寬大畸形（時限約0.16s），ST-T波方向與QRS波主波方向相反。入院診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、陳舊性心肌梗死、冠脈支架置入術后、心律失常、頻發室性心動過速。給予心電血壓監護、持續吸氧、先后給予利多卡因、異搏定、心律平、胺碘酮、酒石酸美托洛爾等藥物治療約5h，仍未轉律，在臨床醫護人員與家屬溝通后，在鎮靜藥物作用下立即給予體外同步直流電復律100J一次，即刻轉律，心電監護顯示心率降至80次/min，患者心悸、胸悶等癥狀緩解，復查心電圖示竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-V5呈QS波，T波倒置。轉律成功后繼續胺碘酮靜點維持治療，患者經住院治療1w好轉出院。

2 護理

2.1電復律前準備

2.1.1心理疏導 因患者基礎疾病較重，并行冠脈支架置入術，對施行體外同步心臟電復律要求性較高，有效的心理疏導對患者尤為重要。向患者詳細介紹所發生的疾病，治療情況，以及使用電復律目的、方法、過程及并發癥等，傳遞患者需要了解的相關信息，消除患者的緊張和恐懼心理，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，并取得患者積極配合。

2.1.2物品及藥品準備 開放靜脈通道并保持通暢，便于臨床搶救用藥；連接好心電監護，嚴密監測患者的心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度及心電示波等情況；持續高流量（3～5L/min）氧氣吸入，以提高心肌的供氧量；檢查除顫儀同步裝置性能，確保放電信號落在R波降支上；準備好復蘇急救藥品器材，如面罩呼吸囊、氣管插管用物、舌鉗、口咽通道、搶救藥品、鎮靜劑等；移開床旁桌椅等物品，預留足夠大的空間，以便于操作及搶救時用；清潔患者的皮膚，保持干燥，使電極與患者皮膚有效接觸；將患者仰臥于硬木板床上，必要時行CPR。

2.2電復律操作過程

2.2.1復律前配合 患者仰臥于硬板床上，常規測血壓，心電圖檢查，以留復律后進行對照；開通靜脈通道，保證術中及術后用藥；將所有與患者連接的儀器接地，連接好電復律器，再次檢查其同步性能是否良好，并充電到所需能量水平；術前給予鎮靜劑注射，使患者快速入眠，條件具備，在麻醉師的配合下，給予麻醉劑，減輕電復律過程引起的不適感覺及相關并發癥，鎮靜程度以囑患者報數直至朦朧狀態或睫毛反射消失為準[1]。

2.2.2復律步驟 開啟復律器電源，使其處于同步狀態；裸露患者胸部，電極按放處給予生理鹽水清潔且電擊部位覆蓋生理鹽水浸濕紗布（厚度為3～6層），分別置于胸骨右緣第2～3肋間和心尖部，電極板與皮膚密切接觸；操作者壓下充電電鈕，充電到預定的電復律能量，囑無關人員離開病床后，給予1次電擊；電擊后立即觀察動態心電圖，觀察是否恢復竇律，如未復律可再次電擊。如果轉復為竇性心律，應立即測血壓、聽心率、記錄心電圖與術前對照，觀察有無異常心電圖出現。

2.3復律后護理

2.3.1心電監護 術后患者給予連續心電、血壓監護12～24h，并每30min記錄1次，嚴密觀察患者心率、心律、血壓及呼吸等變化，如有異常情況，立即配合醫生進行搶救，并給予相應的護理措施。

2.3.2一般病情觀察 密切監測生命體征并記錄，將患者頭偏向一側，拍患者肩部，使其盡早醒轉，防止異物吸入或墜積性肺炎的發生，并做好氣管插管準備[2]。患者清醒后詢問患者有無不適，觀察點擊處皮膚有無燒灼傷。

2.3.3生活護理 電復律后患者臥床休息24h以上，術后多飲水，促進體內麻醉、鎮靜劑排泄；能進飲食后，給予低鹽、低脂、高鉀、高熱量、高纖維、高維生素、易消化的飲食，保持大便通暢，避免用力，以免加重心臟負擔或突發心律失常發生；按醫囑要求繼續服用抗心律失常藥物及其他治療基礎疾病藥物。

2.3.4心理護理 心理因素對疾病的發生、發展和預防起著重要作用[3]。很多患者在電復律后迫切需要了解病情恢復情況，并對電律后發生的并發癥產生恐懼心理，及時給予心理疏導和心理治療對病情恢復至關重要。醫護人員應以親切和藹的語言及時告知患者術后效果，傳達有利的信息，并給予安慰和鼓勵，積極配合醫生治療；多巡視病房，多和患者溝通，減輕患者的心理壓力，必要時給予鎮靜劑。病情穩定后，囑患者適當活動，多和家屬與醫務人員交流，主動敘述自己的不適感覺，并給予相應的健康心理指導，幫助患者建立戰勝疾病的信心。目前心理護理已被提升到護理日程上來，不能忽視心理護理對病情恢復所起的作用。

2.3.5并發癥護理

2.3.5.1心律失常 電復律是快速型心律失常的適應癥，又可誘發各種類型心律失常的發生，及時有效的治療和護理，對挽救患者的生命至關重要。多數心律失常為電刺激和竇房結功能暫時受抑制所致，嚴密觀察生命體征、心律變化及臨床癥狀，備好急救藥品、除顫儀、呼吸機等，隨時做好搶救準備。大多數心律失常在數分鐘內自行恢復，不需要特殊處理，若為嚴重心律失常且持續不消退者，根據心律失常類型給予相應的抗心律失常藥物，或再次行電除顫和安裝臨時心臟起搏器。對于反復頑固性心律失常，注意和患者基礎心臟疾病、電解質紊亂、洋地黃中毒、抗心律失常藥物過度敏感等因素有關，密切監測血清電解質變化或血藥濃度情況。

2.3.5.2皮膚灼傷 幾乎所有患者在電復律后有皮膚灼傷，多數為電極與皮膚接觸不良、連續高能量電擊以及導電糊涂抹不完全等所致。目前用生理鹽水紗布代替導電糊后，此現象發生率明顯降低[3]；操作者電擊時緊壓皮膚，避免不必要的連續、高能量電擊。出現皮膚灼傷情況，保持局部皮膚清潔，避免皮膚摩擦，局部涂抹燒傷濕潤膏，有水泡形成者，用注射器抽吸水泡液，局部消毒，防止感染。

2.3.5.3心肌損害 持續、高能量電擊可引起心肌損害，表現為低熱、血壓暫時性下降，心電圖為局部性ST段暫時性升高，血心肌酶可升高，其損害程度與電擊能量、電擊面積、電擊次數及兩電擊放置距離有關。一般不需要特殊處理，有低血壓者，定時監測血壓變化，多數可在數小時內自行恢復，有血流動力學改變者，根據醫囑要求給予升壓藥物治療，同時電擊時盡量避免高能量電擊，電擊時電擊板放置一定距離，避免過近。

2.3.5.4急性肺水腫 好發于老年人，基礎心臟疾患較重，且合并心功能差者易發生，發生幾率較低[4]。一旦發生，取頭高腳低臥位，雙下肢下垂，鼻導管或面罩吸氧（氧氣經50%酒精濕化），若氧分壓及血氧飽和度仍不達標，給予呼吸機加壓持續給氧，并做好氣管插管或氣管切開準備，鼓勵患者咳嗽，促進排痰，穩定患者情緒，消除緊張及恐懼心理，使其積極配合治療與監護。

2.3.5.5栓塞 多發生于房顫持續時間較長、左房顯著增大的患者，尤以術前未接受抗凝治療的患者[5]。栓子脫落易造成體循環或肺循環栓塞。護士應觀察患者呼吸、血氧飽和度、肢體運動及血液循環情況，詢問有無胸痛、氣短、肢體疼痛及腫脹等癥狀，并觀察足背動脈搏動情況。長期臥床者，給予被動活動和按摩，一旦有栓塞形成，應臥床休息、減少家屬探視，控制情緒穩定，禁止搬動，預防二次栓塞。使用抗凝劑患者，注意皮膚、牙齦等部位出血。

2.3.6出院指導 出院后注意保暖，預防感冒，避免勞累和情緒激動，保證良好睡眠，戒煙、戒酒，給予低鹽、低脂、高蛋白飲食，少食多餐，保持大便通暢。根據患者心功能分級，指導患者活動。嚴格按醫囑服藥，定期來院復查，防止復發。要求家屬積極參與患者的溝通與護理，在家屬的共同參與下幫助患者戰勝疾病，樹立信心[6]。

3 討論

無休止室性心動過速（ventricular tachycardia，VT）其發作時間較長，多種抗心律失常藥物不能有效終止，常導致嚴重血流動力學紊亂，甚至可蛻變為心室顫動（ventricular fibrillation VF）而引起猝死，積極有效的電復律治療與護理對終止室性心動過速起著及其重要的作用，只有做好復律前準備、復律過程中嚴密觀察并配合好醫生治療，及時發現異常情況，及時進行搶救，復律后給予精心護理與指導，對患者康復有積極意義。

本病例應用體外同步直流電復律成功改善器質性心臟病導致的無休止性心動過速，轉律較快且轉律過程中可控性較好，值得具備電復律的科室推廣。但心臟電復律有其獨特危險性，因此在電復律前嚴格掌握電復律的原理和方法，熟悉可能導致的反應，詳細告訴患者電復律目的、方法、操作過程及可能發生的情況，消除患者的緊張心理情緒，做好相關藥品及物品準備，配合醫生治療與搶救過程。電復律時嚴密觀察患者的反應，發現問題及時處理。復律后嚴密觀察患者生命體征，生活及心理護理必不可少，給予積極樂觀信息，減少嚴重反應及并發癥的發生，促使患者盡早康復。

體外同步心臟直流電復律是藥物與人工心臟起搏器以外治療快速性心律失常的另一種方法，其作用快、療效較高、且臨床使用較方便。但臨床上使用有其獨特的風險性，限制電復律的廣泛使用，同時我們應清楚，它不能防止心律失常發生，因此需要配合抗心律失常藥物治療。對于此心律失常所選的電擊頻率及最佳電擊能量仍是目前值得廣泛探討和研究的一個問題。

參考文獻：

[1]仲謹，葛榮忠，高 燕，等.淺談丙泊酚在心臟電復律中運用的護理體會[J].實用心腦肺血管病雜志，2013，21（2）：152-153.

[2]張連連，周國花，張慶榮.心臟電復律中患者使用地西泮的護理[J].中國實用護理雜志，2009，10（10）：33-34.

[3]牟小軍，盧瑞華.二種除顫導電介質效果比較[J].實用護理雜志，2000，16（2）：22.

[4]馬長生，蓋魯粵.介入心臟病學[M].北京：北京科學技術出版社，1998：2.

[5]張文武.急診內科學[M].第三版.北京：人民衛生出版社，1999：881.

[6]俞申妹，章莉麗.心房顫動復律后心房頓抑的護理[J].護士進修雜志，2007，22（20）：1880-1881.

編輯/馮焱