顱底神經外科教學方法改革探討與經驗交流

摘要：由于手術部位結構復雜，教學手段有限，顱底神經外科手術醫生的培養周期長、教學培養過程困難。采取多元化的教學方式，借鑒國內外經驗，加強專業基本功訓練，綜合使用基于問題學習法、基于病例學習法、創建教學沙龍、一對一教育模式等多種教學方法，可以盡快培養技能型、實用型醫療人才。

關鍵詞：顱底；腦干；神經外科；教學

顱底手術是技術難度最大的神經外科手術中之一，顱底解剖結構極其復雜，其中的腦干是腦部與脊髓的唯一連接結構，包含控制人體呼吸、心跳、血壓等活動的生命中樞。顱底神經外科手術在中國開展時間也相對較晚，由首都醫科大學附屬北京天壇醫院王忠誠院士率先開展的顱底神經外科手術在我國的成熟發展僅有30年時間。剛剛步入臨床工作的青年神經外科醫生承擔著繁重的日常臨床工作，如何盡快培養，使他們快速掌握顱底神經外科手術操作技術，更早勝任顱底神經外科手術團隊的工作，需要不斷改革和完善教學方法[1]。

1顱底神經外科教學難點

由于手術部位結構復雜，教學手段有限，顱底神經外科手術醫生的培養周期長、教學培養過程復雜。目前診斷技術主要依賴于磁共振及CT等二維影像學技術，青年醫師很難將二維影像學信息與三維解剖相聯系，難以在手術中直觀辨認病理與正常解剖關系。由于顱底解剖關系復雜，病變往往包繞神經血管生長，并可能侵蝕顱底骨質，造成手術危險性極大。在選擇顱底手術入路時，往往需要保護眾多正常的解剖結構，將損傷降至最低，并且往往需要通過磨除骨質，達到保護腦組織的目的，這就造成了顱底手術入路繁多[2]。因此，需要學習眾多的手術適應癥，為患者選擇最佳手術方法。

2多重教學手段的應用

培養顱底神經外科專業醫生的基本技能是專科醫師規范化培訓和建立專科醫師認證的必要保障。因此，需要結合醫院實際工作情況，采取多元化的教學方式，借鑒國內外該專業的訓練模式，以加強青年醫生對局部解剖和顯微外科操作的認識和訓練。

2.1解剖知識的學習 青年醫生初期通過解剖圖譜、尸體解剖等方式熟悉顱底部位的解剖，并熟悉手術入路。但是，尸頭和正常人解剖及病理解剖上存在很大差異，并且尸體解剖對于環境的要求較高，成本較高，難以方便地進行教學。可以考慮配合使用計算機手術計劃系統，輔助教學。此系統價格相對昂貴，在常規教學和醫療實踐中很難普及[3]。

將虛擬人技術應用于神經外科教學。虛擬人技術是利用電腦軟件模擬腦組織結構及手術場景，以多媒體形式呈現給學生。虛擬人教學在神經外科教學中的優勢主要表現在：能動態地展示疾病的發展；將理論與實踐相結合；屬主動性教學。

2.2手術視頻錄像的學習 觀看神經外科顯微手術的視頻資料，可以比較直觀地了解解剖結構和手術操作步驟，發掘教學內容的內涵，提升教學形式的多樣性和生動性，激發學生課堂聽課的關注力，改善學生的學習興趣，從而達到事半功倍的效果[4]。北京天壇醫院神經外科常規進行顯微手術的視頻攝錄、編輯及數據保存，廣泛用于教學實踐，大大激發學生的學習興趣，提高教學效果。

2.3新技術的開發與學習 彌散張量成像纖維束顯像（DTI tractography）可以顯示神經核團各神經纖維束走向，對手術有重要的指導意義，術中神經核團定位技術有力地支持了手術入路及腫瘤切除程度的選擇，有助于更好地保留神經功能。例如DTI術中定位神經核團技術，在成人型腦干膠質瘤顯微外科手術中，取得滿意療效。

2.4在術前計劃和術中學習 鼓勵學生積極參與術前手術計劃的制定。手術計劃制定多參照磁共振、CT、腦血管造影等影像學資料，青年醫生根據自身學習積累與臨床經驗，運用抽象思維，將二維的影像學圖片轉化成為三維立體結構。制定手術計劃后，學生可以在術中通過擔任手術助手，直接進行手術觀摩，培養良好的直觀感覺[5]，并與術前計劃相印證，建立積極的反饋學習方式。

3顱底神經外科教學方法的改革與創新

在青年醫生掌握一定的操作技能，具備一定的手術經驗后，還要進一步培養處理個體化病例的能力，游刃有余地處理手術中可能出現的各種狀況。這需要在教學方法上進行創新，不能拘泥于傳統的講授式教學法。

3.1基于問題學習法 將基于問題學習法（PBL）應用于臨床教學，在神經外科青年醫生及研究生的臨床教學中應用，獲得了良好效果。PBL導師在教學實踐中的作用極為重要，導師要明確該教學法的宗旨，首先，要進行角色的轉換，由示范教導者轉變成傾聽者。其次，導師在授課前要做好課前準備，了解每位學生的基本情況并挖掘每位小組成員的能力，努力控制課上討論的進度和深度，在討論教學中，使學生發現和解決問題的能力得到快速提高。

3.2基于病例學習法 基于病例學習法（CBL）是從PBL發展而來，教學形式多樣，其核心是以\"臨床病例為先導，以問題為基礎\"的小組討論式教學法，適應臨床醫學教學要求，逐漸成為臨床教學中的重要方法。CBL教學模式在神經外科臨床教學中有明顯的優勢，為其他臨床教學提供經驗借鑒。

以案例為基礎，通過多種教學形式，將理論知識與臨床實踐相結合，充分調動學生的積極性和主動性，培養學生的臨床思維和處理能力，提高臨床神經外科教學質量。

3.3創立教學沙龍 為滿足青年醫生培養目標和個人學習目的，定期舉辦教學沙龍。成功組織教學沙龍是提高其教學效果的關鍵因素。每次沙龍活動前要精心準備沙龍選題并布置相關文獻閱讀。成功的教學沙龍可以服務于神經外科人才培養，培養青年醫師批判式閱讀文獻的能力，幫助他們追蹤研究領域前沿發展動態，樹立正確的循證醫學理念，最終提高他們的研究能力。

3.4一對一的學徒制教育模式 神經外科操作有其特殊性，臨床教學的目的更多在于培養學生的實際操作能力、思考和解決問題的能力。一對一的學徒制教育模式是一種非常適合于技能性專業學習的教育方式。在神經外科教學中，多會采用此方法，由有經驗的醫師帶領青年醫生，進行手把手的手術技能傳授，這種傳統的學徒制教育模式是青年醫師培養必不可少的方法之一。這種實踐過程漫長，通常要鍛煉10年以上，才能掌握神經外科基本操作技能。

4討論

當前，我國仍然缺乏適當數量的合格的顱底神經外科專業醫生隊伍。如何盡加強青年神經外科醫生的培養，使之勝任顱底神經外科的工作，需要我們不斷改革和完善教學方法，充分利用醫院信息系統、網絡資源、遠程教育等資源。通過崗前培訓、導師制臨床帶教、教學查房、臨床專題講座等方式，創造積極條件，充分調動學生的主觀能動性，使青年醫生的臨床綜合能力得到了快速提高，以取得較好的教學效果[6]。在顱底神經外科的教學中，我們不斷進行改革與創新，在研究生、進修生和青年醫生的教學中，取得了良好的效果。

參考文獻：

[1]胡勝利，王龍，李學剛，等.淺談神經外科ICU青年住院醫師的教學與培養[J].西北醫學教育，2014（01）：162-165.

[2]孟國路.顱底腫瘤的治療進展[J].繼續醫學教育，2006（13）：45-47.

[3]趙瑞，劉建民.黃清海.虛擬現實技術在神經外科臨床教學中的應用[J].中國高等醫學教育，2013（09）：72，76.

[4]王來興，韓國勝，張煜輝，等.顯微手術視頻輔助神經外科教學[J].西北醫學教育，2013（06）：1257-1259，1264.

[5]呂立權，王來根.八年制醫學生神經外科臨床實習教學模式探討[J].中國高等醫學教育，2010（05）：47-48.

[6]陳立朝，許民輝，鄒詠文，等.神經外科進修醫師的教學體會[J].山西醫科大學學報（基礎醫學教育版），2009（06）：727-729.

編輯/孫杰