持續質量改進在維持性血液透析導管感染的臨床應用

摘要：目的 探討持續質量改進在維持性血液透析導管相關感染控制中的應用效果。方法 將2009年1月～2013年12月130例在本院進行維持性血液透析患者隨機分為觀察組（應用持續質量改進）和對照組（持續質量改進前），每組65例，考察2組患者導管相關感染情況。結果 觀察組和對照組分別有1例、4例出現CVC-RI；3例和8例出現局部反應，兩組之間差異有統計學意義（P<0.05）。結論 持續質量改進在維持性血液透析患者的應用可以有效地降低導管相關感染，在深靜脈置管護理中取得滿意的效果，值得臨床推廣應用。

關鍵詞：持續質量改進；血液透析；導管感染；效果

持續質量改進（continuous quality improvement，CQI）是在質量控制和質量保證的前提上發展起來的廣泛用于質量管理科學化以及標準化的管理體系[1]，其精髓是不斷通過提高效率來提高整體業績，達到可持續發展的目的。血液透析患者由于自體血管條件差，深靜脈置管如果不能得到有效護理，會出現感染等一系列的并發癥。我們將持續質量改進應用于深靜脈置管的規范化護理中，通過資料的收集、組織討論、修正護理流程、分段效果評估，進一步優化患者深靜脈置管的護理，現總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇研究對象為2009年1月～2013年12月130例在本院行維持性血液透析患者，其中男性患者79例，女性患者51例，患者年齡35～81歲，平均49.5歲。患者原發病：其中慢性腎小球腎炎58例，糖尿病腎病36例，高血壓腎小動脈硬化28例，痛風腎3例，不明原因5例。本院在2011年6月實行CQI，130例患者在改進前后分為對照組65例（持續質量改進前）以及觀察組65例（持續質量改進后），兩組患者在年齡、性別以及疾病組成等比較，差異無統計學意義（P>0.05）。全部采用美國Kendall公司雙腔留置導管（12 Fr×36 cm） 進行維持性血液透析。

1.2導管感染判定標準 根據2001年衛生部頒布的《醫院感染診斷標準》評價：患者出現寒顫、發熱、低血壓等身體不適，局部壓痛；導管尖端檢查或者經血培養檢查發現病原微生物。CVC-RI：患者寒顫、發熱，外周血像升高、導管尖端及血培養至少可獲得1個陽性的結果，和外周血中分離出相同種類和抗菌譜的病原菌；同時排除其他感染源。局部反應：患者局部出現膿液等感染癥狀，取樣進行細菌培養實驗，同時取導管尖端進行細菌培養實驗；檢查相互間有無相同或類似的病原菌，排除其他感染源。

2 CQI方案的實施

2.1成立CQI改進小組 科室從2011年6月成立CQI小組，規范建立三級護理質量控制體系，包括護士長、質量控制組長及控制組成員。護士長負責制訂標準及實施方案、人員培訓、結果考核及修改流程工作；質控組長職責是參與制訂標準及實施方案、監督控制組成員操作、參與考核及流程的修正；組成員則參與實施過程、改進方案以及分段效果評估。

2.2存在問題 缺乏有關中心靜脈透析導管正確護理的在職教育；護理宣教不到位，患者家屬進血透室，透析完畢未用抗生素準確封管；護理人員無菌操作不規范，導管接口暴露時間過長，導管接口暴露時有更換床單現象；患者隨意抓撓導管周圍皮膚，自我保護意識不強；部分患者全身營養差、透析不充分等。

2.3實施方案 對照組65例患者采用傳統常規護理管理模式；觀察組65例患者在對照組護理的基礎上，采用持續質量改進護理管理模式：①CQI改進小組首先收集總結存在的問題、制定導管相感染護理的質量標準、改進計劃流程表、探討改進措施。②CQI組長負責導管感染專業知識的培訓教育，各部門主管要加強宣傳教育，充分利用宣傳材料、講座以及考核等方式，大力宣傳循證護理措施，鼓勵醫務人員自學或者通過會議進行學習交流，對于新進醫務人員進行規范化培訓，提高其員的管理及護理相關專業素養。③控制陪護人員數量，保持病房環境干凈，定時進行空氣、地面以及物品的規范消毒，控制良好的操作環境，最大限度降低感染的發生率。④加強對患者進行心理護理干預，通過心理干預，消除其不良心理反應，增加患者抵御疾病的信心，以積極的心態配合臨床治療及護理。⑤必須持證上崗操作，嚴格規范操作醫務人員的專業操作流程，改進無菌環境的控制，實現從事后管理向事前約束、從被動管理向主動管理、從終末質量控制向環節質量控制的轉變，盡可能降低與導管相關血流感染的發生率。⑥加強維持性血液透析導管插入后的護理，護理人員在每次插管前后、更換輸液器以及換藥前后均應嚴格遵照七步洗手法進行規范消毒，符合操作規范的要求。

2.4統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理，計數資料采用χ2檢驗；計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗（P<0.05差異具有統計學意義）。

3結果

對照組有4例（6.2%）發生了導管相關感染，觀察組發生1例（1.5%）導管相關感染，兩組之間差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組有8例（12.3%）發生了局部反應，觀察組有3例（4.6%）局部反應，兩組之間差異有統計學意義（P<0.05）。

4討論

維持性血液透析患者應用靜脈導管的越來越多，靜脈置管具有創傷小、快捷、簡便等優勢，如果護理不當，會出現導管相關性感染等多種并發癥，并產生了相應的問題[2-3]。這樣就大大限制了血液透析導管的使用時間。嚴重者可威脅患者的生命安全。

深靜脈置管患者相關并發癥的發生受多種因素的影響，通過成立CQI小組，建立三級質量控制體系，規范置管護理流程，提高護理人員的相關知識培訓，增強了護士的服務意識，讓患者及家屬參與其中，加強醫務人員、患者及家屬的無菌觀念，統一操作規程，責任細化到人。加強對操作護士的培訓，加強患者的心理護理，注重健康宣教，細化監測內容，告知患者深靜脈留管的注意事項，對常見并發癥進行早期護理干預，護理流程有據可依，有證可循，使深靜脈置管的感染等并發癥明顯降低。

參考文獻：

[1]尤國美，余先萍，吳琴爾.持續質量改進在腹腔熱灌注化療管理中的應用[J].護理與康復，2008，7（3）：216-217.

[2]羅朋立.血液透析患者中心靜脈置管導管感染241例分析[J].山東醫藥，2007，47（28）：25.

[3]任軍紅，李六億，賈會學，等.持續質量改進對ICU管相關性感染的控制效果[J].中華醫院感染學雜志，2012，22（12）：2509-2511.

編輯/肖慧