基層醫院應用記憶合金肋骨環抱器治療肋骨骨折的體會

摘要：目的 基層醫院應用記憶合金環抱器在創傷性肋骨骨折治療中對胸部疼痛的療效觀察。方法 2010年6月～2014年6月我們用記憶合金環抱器治療42例創傷性肋骨骨折，手術在全麻氣管插管下進行，手術切口視肋骨骨折位置而定，術前均采取胸部CT三維重建，了解肋骨骨折情況，術中游離肋骨骨折創面時多保護肋間血管及神經。結果 42例接受記憶合金肋骨環抱器治療多發性創傷肋骨骨折患者，胸疼癥狀全部緩解。結論 記憶合金環抱器在治療創傷性肋骨骨折操作簡單，效果確切，并發癥少，對神經損傷較輕，住院時間短等優點。

關鍵詞：肋骨骨折；環抱器；神經損傷

肋骨骨折在胸部創傷中較為常見，占胸部創傷總病例的20%～40%[1]。因其解剖結構毗鄰心臟、肺、大血管等重要臟器，易發生復合型損傷，危及患者生命。患者傷后常出現胸痛，胸悶，呼吸困難尤其嚴重。我院2010年6月～2014年6月采用記憶合金環抱器（蘭州西脈記憶合金股份有限公司生產）治療多發肋骨骨折42例，收到良好的效果。本文擬就其手術方式及治療效果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組42例，其中男32例，女10例，年齡47～68歲，平均（48±2）歲。致傷原因：道路交通傷28例，高速墜落傷6例，鈍器上6例，擠壓傷2例。單側肋骨骨折18例，雙側肋骨骨折16例，閉合性肋骨骨折30例，多根多段肋骨骨折28例，開放性肋骨骨折6例，合并肩胛骨骨折6例，鎖骨骨折8例，肺挫傷26例，血氣胸27例，膈肌破裂2例，連枷胸12例。全組均在全麻下用環抱器行肋骨骨折切開內固定術，其中開胸手術26例，非開胸手術16例。

1.2手術時機及適應證 一般選擇傷后1～5d，多數患者經過3d的觀察期可基本排除活動性出血等需急診行剖胸探查的情況，也可觀察腹部、頭部等其他復合傷的情況，如需急診手術處理的危重腹部外傷、腦外傷等，不適合做肋骨內固定術，避免因胸部手術加重病情。手術適應證：①有剖胸探查指征；②多根多處肋骨骨折，骨折端明顯移位；③胸廓明顯畸形；④疼痛劇烈伴呼吸困難或強烈要求手術；⑤反常呼吸；⑥患者年輕，對美觀要求較高[2]。術前對肋骨骨折充分評估，結合術中探查情況，一般選擇錯位明顯，疼痛較重，對胸廓完整性及穩定性影響大的骨折復位。

1.3方法 42例患者均行全麻，其中12例行雙腔支氣管插管，30例行單腔插管全麻。術前常規行胸部CT三維重建。了解肋骨骨折情況，對嚴重肺挫傷患者待炎癥急性期抑制后再行手術治療。手術切口根據肋骨骨折部位確定，盡量減少胸壁軟組織損傷，兼顧多個部位骨折處理。一般可選縱切口，斜切口，常規切口。關鍵是暴露骨折斷端，清除周圍血凝塊，將準備固定的肋骨骨折遠端兩側骨膜給予剝離（約3cm即可）。術者助手用中彎鉗或布巾鉗在肋骨骨折上緣提起，使骨折斷端復位。測量肋骨橫徑后，取相應型號記憶合金環抱器在冰鹽水中用撐開器撐開，迅速放置于骨折斷端遠近處。用大于40℃溫鹽水噴灑環抱器，使環抱器快速閉合固定肋骨骨折處，使之抱合緊致。為減少術后胸疼的發生率，保護好肋間神經尤其重要。術中如果單根多處骨折，可先固定后肋，再固定前肋。術中嚴密止血，對于術前有血氣胸者，術中常規探查胸腔，肺破裂者給予修補；肺不張者，麻醉師吸痰膨肺，如仍不復張者，可術中支氣管鏡探查吸痰，一般均能復張。對術中進入胸腔的患者，術后常規放置胸腔閉式引流管，術后根據胸片了解肺腹張情況，再決定拔除胸管。

1.4療效標準[3] 療效評定標準：①優：胸壁無疼痛，呼吸正常，影像學檢查示肋骨對位好，雙側胸廓對稱；②良：胸壁無疼痛，呼吸正常，影像學檢查示肋骨對位較好，雙側胸廓基本對稱；③可：胸壁略有疼痛，影像學檢查示少數肋骨對位差，但移位在3mm以內，胸廓略有塌陷或不對稱；④差：胸壁疼痛，肋骨對位移位在3mm以上。

2 結果

42例患者胸疼，呼吸困難術后全部緩解。術后留置胸腔引流管1～7d，平均5d；39例患者切口Ⅰ期愈合，3例切口感染，經換藥等對癥處理后痊愈。有一例術后胸管引流不暢致胸腔積血，下肺葉不張，術后3d給予胸管內注尿激酶沖洗，術后2w肺復張康復。42例手術患者痊愈出院，無1例死亡。術后訴胸壁麻木6例，全部為開胸患者，術后半年隨訪胸部疼痛基本緩解。根據VAS疼痛評分標準：3分以下有36例（91%），4～6分有6例（8%），7～10分0例（1%），疼痛緩解率98%，平均住院時間（7±8）d。術后隨訪6個月～3年，平均11個月，均未見遠期并發癥。

3 討論

隨著社會經濟的發展，創傷性肋骨骨折發病率也隨之明顯升高，多發性肋骨骨折引起的連枷胸也進一步增加。由于肋骨骨折后疼痛，反常呼吸，縱膈擺動等嚴重影響患者呼吸及循環功能。對于肋骨骨折數目的增加，肺部并發癥和死亡率亦增多[4]。傳統肋骨骨折的治療多選擇胸廓外固定（包括局部加壓包扎和肋骨牽引等）、呼吸支持及防治并發癥，治療周期長，胸痛不易緩解，其中多根多處肋骨骨折常常使胸壁失去肋骨支持而軟化，形成連枷胸，嚴重影響患者的呼吸循環功能，臨床治療較棘手[5]，胸廓多遺留畸形，且胸痛較重，胸廓容積減小，影響肺功能。由于環抱器在肋骨骨折切開復位內固定術中具有操作簡單，骨折達到解剖復位，切復位穩定，可靠，恢復了胸廓完整性和穩定性，消除了骨折斷端的異常刺激，有效緩解了疼痛。且環抱器固定后不宜移位，不破壞骨髓，術后無需取出等優點[6]。同時減輕痛疼后對患者呼吸功能影響小，術后恢復塊，住院時間短。

近年來環抱器在肋骨骨折切開復位內固定術應用中逐漸受到重視，隨著手術材料及輔助器材的改進，肋骨骨折采用內固定材料已成為趨勢[7]。本組42例術后胸疼明顯緩解，反常呼吸消失，胸廓形態恢復，糾正傷后嚴重的生理系統紊亂。對于傷后胸廓明顯塌陷患者，糾正畸形不僅美觀，同時胸腔容積恢復，有助于肺功能恢復。本組12例連枷胸術后疼痛迅速緩解，胸廓畸形及時糾正。對于及時有效的肋骨固定可提高胸廓的穩定性，糾正反常呼吸。且環抱器操作簡單，組織相容性好，術后不需要取出，對MRI和CT檢查不影響。且可多點共同環繞肋骨產生環抱力，術后骨折不易旋轉、移位，使骨折固定牢固。故患者可早期下床活動、咳嗽。減少肺部并發癥。骨折愈合率高，胸廓畸形等遠期并發癥發生率低[8]。

術后早期遇到的并發癥如胸腔積液、胸壁麻木等，考慮胸腔積液可能與肋骨骨折胸膜損傷有關，骨折復位后形成新的創面而滲出大量滲液。術中注意保護肋間神經，肋骨骨膜，采用鈍性剝離，剝離下緣骨膜時避免使用電刀，注意保護肋間神經及血管，避免術后胸疼的發生。選擇合適弧度的環抱器可利肋骨固定，避免發生胸廓過度糾正，同時注意術后胸管通暢甚為關鍵。選擇肋骨環抱器在治療創傷性肋骨骨折效果確切，并發癥少，對神經損傷較輕，術后胸痛及呼吸困難癥狀可以早期改善。記憶合金環抱器在肋骨骨折切開復位內固定中的作用值得基層醫院推廣與應用。

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[8]毛國璋，金輝.記憶金屬環抱器內固定術治療創傷性連枷胸51例分析[J].中國誤診學雜志，2011，11（15）：3723-3724.編輯/成森