頸內靜脈置管在血液凈化中的應用研究

摘要：血液凈化是利用彌散、對流、超濾、吸附等原理清除各種原因導致的急慢性腎衰、嚴重水鈉潴留、感染或者藥物中毒患者體內代謝廢物或有毒物質的治療方法。血液凈化需要建立血液體外循環，目前多選用深靜脈留置導管，置管的部位有股靜脈、鎖骨下靜脈及頸內靜脈等。本文詳細介紹頸內靜脈置管方法、在血液凈化中的應用以及可能發生的并發癥，闡明其在臨床治療中所具有的顯著應用意義。

關鍵詞：血液凈化；頸內靜脈置管；血液透析；適應癥

血液透析的必要條件是具有較高可行性的血管通路，常規穿刺置管可在股靜脈、鎖骨下靜脈與頸內靜脈實施，然而，限于安全性和應用廣泛性等原因，頸內靜脈置管是最適合作為血管通路的方案[1，2]。國外在十幾年前就對其可行性進行了驗證，并發布了相關指南。中國醫院協會的血液凈化中心其管理分會，首先在國內成立了應用于腎臟內科、介入科與血管外科的血管通路學組，在開展國內學術交流的同時也與國外進行了交流，以指導臨床進行高質量研究。當前，我國已經完成了對血管通路的最佳選擇、血管通路的臨床目標以及血管通路的質量持續改進，望盡快對臨床工作實現科學引導。

1 頸內靜脈置管方法的分類

頸內靜脈穿刺可以根據穿刺點的高度分為高位、中位、低位三種穿刺方法。低位穿刺又包括傳統和改良兩種穿刺方法。

1.1高位穿刺 高位穿刺的穿刺點選擇胸鎖關節的乳突肌的前方進行入針穿刺操作，此為前路穿刺置管；若選擇乳突肌胸骨與鎖骨的交叉處穿刺，則為中路穿刺置管。若在乳突肌后緣進針，則為后路穿刺置管。

1.2中位穿刺 在距離乳頭肌的三角頂點上方約20mm處進行穿刺，或者在乳頭肌前緣或外側的15mm處進針。這種穿刺法即為中位穿刺，在臨床上的使用頻率要高于其他兩種。

1.3低位穿刺

1.3.1傳統低位穿刺 低位穿刺的穿刺點為鎖骨上緣，在胸骨突起處的外側15mm處穿刺。由于所選取的穿刺點近胸膜，因此穿刺時有將近1%的可能造成胸膜穿破[3]。此外，由于此處還有頸橫動脈存在，因此也有刺傷動脈引起大出血的可能。因此，低位穿刺和鎖骨下穿刺一樣在臨床上應用的比較少，不是血液凈化的推薦穿刺方法。

1.3.2改良低位穿刺 改良后的低位穿刺法，將穿刺點變為乳突肌的前緣與鎖骨上方25mm處，略比傳統定位高一些。進針角度45°，直接進針于頸內動脈下段之中。這種方法是一定程度上躲開了胸膜、頸動脈竇和頸動脈小體[4]，安全性要較傳統低位穿刺高一些，但仍然不建議用于血液凈化。

2 臨床上的各種應用

2.1急慢性腎衰竭患者的透析 頸內靜脈置管相對于股靜脈和鎖骨下靜脈置管具有并發癥少，感染率低，血流量高，活動不受限等優點，所以是各種原因導致急性腎衰竭首選的置管方法。慢性腎衰竭急性加重患者的急診透析，或者動靜脈內瘺建立但仍處于非成熟階段[5]，這時患者合并有水電解質的嚴重失衡或者心力衰竭，必須要進行急診透析。這時可以進行血液透析，同時導入對水電解質失衡及腎衰竭有針對性的藥物以緩解合并癥[6]。此外維持性血液透析患者由于長期血管通路功能不良、感染等并發癥，這時若無法修復，則只能中斷透析，這時頸內靜脈置管可以選擇無隧道無滌綸套導管（臨時導管）作為過渡[7]。

2.2腹膜透析 腹透患者若出現感染或疝氣等現象，腹膜透析需要停止時，則要建立臨時的血管通路，斷期行血液透析治療，也首選隨頸內靜脈留置臨時導管。

2.3自身免疫性疾病 有些患者患有自身免疫性疾病，如血栓性的微血管病、神經系統的疾病或者風濕性疾病，都可以通過頸內靜脈置管來實現短期血液凈化。

2.4中毒急救 患者或因農藥、殺蟲劑中毒，或因誤服藥物、吞食自殺性藥物而中毒，采用血液透析或者血液灌流，可以有效吸附出血液中的有毒物質。頸內靜脈置管可以保證充足的血液引流量和血液灌流量，不必擔心患者因血液不足而造成血壓下降等危險現象。

2.5其他疾病 患者若有頑固性心力衰竭，可以借助頸內靜脈置管實現單純超濾操作。此外，人工肝需要血液凈化，也可以通過頸內靜脈置管實現。

3 并發癥

3.1血栓或栓塞 由于靜脈血液具有較高的凝練狀態，在凈化過程中可能因為多種原因造成血液流速過慢，從而形成血栓。此外，導管長期用作灌注，若不經常清理，也會有大量藥液溶質遺留，這些遺留物長期沉積于管壁，可能會隨著凈化操作進入人體，于血管中形成二次沉積，結合靜脈血液造成血栓的形成。對此，應該積極進行按摩以活化血液，加快血液流動，也可以使用藥物進行溶栓操作。若血栓位置特殊，可酌情采取手術等方式進行取栓操作。此外，長期置管會使得導管上慢慢生成一些微小血栓，導管振動時會脫落下來，隨血液循環進入肺部，從而造成肺微小動脈栓塞。因此要經常更換或使用高濃度肝素與枸緣酸交叉沖洗導管，又或者使用t-PA方法進行溶栓。

3.2導管功能不良--纖維蛋白鞘 頸內靜脈置管時若導管或血泵的流量過小，使得動脈壓過低或靜脈壓過高，則可以確診為導管功能不良。我國的診斷標準結合我國平均低于國外的實際情況，設定為血泵流量或導管血流量低于0.2L/min，動脈壓低于-250mmHg，靜脈壓高于250mmHg。纖維蛋白鞘是造成導管功能不良的主因之一。插管者的技術不高或者穿刺位置不理想，都會造成纖維蛋白鞘。提高封管技術或者使用適宜濃度和容量的肝素也是減少導管功能不良發生率的主要方法。

3.3感染 血液凈化時采用頸內靜脈置管，有一定的幾率發生感染，導致敗血癥。對此可以采取外科感染的治療方法進行處理。如執行無菌操作，清除葡萄球菌，避免將導管用于非血液凈化用途，等等。

3.4導管異位或功能失效 頸內靜脈穿刺時需要采取頭低腳高體位，且穿刺置管過程中盡量不要咳嗽，否則空氣將會進入胸膜中造成氣胸、血腫或周邊神經損傷。在穿刺過程中，若發生導管異位，或多次溶栓均無效果，可以將導管進行更換，再次入管時深度要比第一次深2cm左右，更換穿刺部位。

4 結語

本文首先通過靜脈置分類的介紹，我們可以發現頸內靜脈置管在安全性上具有非常顯著的優越性。由于其操作難度低、安全性高，因此在血液凈化等眾多應用領域均有廣泛使用。本文后半部分輔以對其并發癥與護理措施的分析，使頸內靜脈置管的應用意義更為顯著。

參考文獻：

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[2]吳鷹.臨床分析頸內靜脈置管在血液凈化中的應用[J].中外醫療，2011，30（11）：43-44.

[3]張婷，甘賢澤.深靜脈置管在血液透析中的臨床應用及護理進展[J].中外醫學研究，2011，09（05）：118-120.

[4]劉碧堅，張萬君，蔡宇.經鎖骨下靜脈與頸內靜脈置管在血液凈化中的應用對比[J].吉林醫學，2012，33（02）：252-253.

[5]何兵.頸內靜脈和股靜脈置管在血液凈化中的應用分析[J].基層醫學論壇，2012，16（22）：2878-2880.

[6]王玉柱，葉朝陽，金其莊.中國血液透析用血管通路專家共識（第1版）[J].中國血液凈化，2014，13（8）：549-558.

[7]李俊生，夏梨萍，吳鳳琴.頸內靜脈置管在急危重癥腎功能衰竭患者血液凈化中的應用[J].廣東醫學，2010，31（11）：1414-1416.

編輯/成森