腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術1例報告及文獻復習

門靜脈高壓癥（portal hypertension，PTH）是指由門靜脈系統壓力升高，所引起的一系列臨床表現，是一個由肝內外各種原因所致門靜脈血循環障礙的臨床綜合征。PTH可引起上消化道出血和脾功能亢進。外科治療PTH最經典的手術方式為分流術和斷流術。目前很多文獻報道了腹腔鏡下脾切除聯合賁門周圍血管離斷術（laparoscopic splenectomy with esophageal devascularization，LSED）的手術經驗，我科近日完成1例，現報道如下。

1病歷資料

患者男，34歲，因嘔血、黑便1d余入院，嘔吐物為新鮮血及胃內容物，共3次，量較多，約200ml；伴黑便2次，為柏油樣便，并伴頭暈、心慌。自發病以來，患者神志清，精神差，無反酸、燒心，無腹脹、腹痛，無發熱、腹瀉、黃疸、浮腫，未進飲食，小便量少。心率：115次/min，血壓：90/60mmHg，B超：肝硬化，脾大，腹腔少量積液，膽囊結石。CT：①肝硬化、門脈高壓，脾大，腹水。②膽囊炎，膽囊結石。③右側胸腔少量積液，雙肺下葉膨脹不全。④腹膜后可見淋巴結影。胃鏡：食管靜脈曲張Ls，F3，Cb，Rc（+++），E（+），出血（-），Lg（-），門脈高壓性胃病。肝功能Chnd B級，脾大，血常規：WBC 6.08×109/L，RBC 3.25×1012/L，HGB 101g/L，PLT 45×109/L，總膽紅素29.1umol/L，白蛋白35.8g/L，凝血酶原時間15.40s。術前診斷：乙型病毒性肝炎后肝硬化、門脈高壓癥，繼發脾腫大、脾亢，食管胃底靜脈曲張破裂出血，膽囊結石。入院后給予止血、輸血、抑酸及補液等治療，積極術前準備后，于2014年4月29日在全麻下行腹腔鏡脾切除聯合賁門周圍血管離斷術。術前常規留置尿管、胃管。

手術經過：全麻滿意后，患者取平臥位，頭高腳低向右側傾斜。常規消毒鋪單，取臍上10mm切口，建立氣腹（壓力為14 mmHg），穿刺Trocar，進腹探查，有少量腹水，肝質硬，體積變小，表面呈結節樣改變，腹盆腔未見結節，脾臟淤血腫大明顯，約15×10cm大小，質韌，脾周無炎癥，食道下段、胃底及胃大小彎處靜脈明顯曲張，故決定行腹腔鏡下脾切除術+賁門周圍血管斷流術。于劍突下2cm偏右側置10mmTrocar，左鎖骨中線脾下緣置10mmTrocar，左腋前線脾下緣上下各1枚5mmTrocar。用Ligasure近胃大彎側打開胃結腸韌帶，離斷脾胃韌帶，遇曲張增粗的血管分離后用Homlock結扎切斷，于胰尾上緣找到脾動脈，予以游離后以兩枚Homlock結扎。依次離斷脾結腸韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶、胃短動脈，直至脾蒂充分游離，脾門顯示清晰，分別游離顯露脾蒂血管后，用2枚Homlock夾閉脾動、靜脈分支并切斷，將脾臟完整切除，移入下腹部。用Ligasure貼近胃壁離斷曲張血管，分離切割胃底和胃后壁的血管至賁門處食管下端，包括胃后靜脈、左膈下靜脈。切斷胃冠狀靜脈，從胃角開始貼近胃壁，分前后兩層向近端分離結扎切斷胃冠狀血管向胃壁發出的曲張血管，盡量保留向肝及腹膜后的側枝血管，切開賁門外漿膜，逐一將食管外曲張的靜脈切斷，向上分離切斷食管旁靜脈向食管發出的穿支靜脈和食管周圍靜脈，最終完成游離食管下段約8cm，仔細檢查有無出血、胃壁損傷。擴大左鎖骨中線脾下緣處切口約2cm，將脾臟分解成數塊后放入腔鏡取物袋，分別取出。經左右上腹部分別經戳孔置入引流管。縫合切口。

手術時間260min，術中出血100ml，術后第1d開始給予抗凝治療，術后第6d復查血常規WBC 9.6×109/L，RBC 3.6×1012/L，Hb 102g/L，PLT 289×109/L。術后1w患者出現上腹飽脹不適，查B超提示：門靜脈血栓形成，給予抗凝對癥治療后出院，術后1個月，復查B超示：門靜脈左支可見血栓，血流可以通過。

2討論

裘法祖院士[1]于1981年首先在國內提倡開展賁門周圍血管離斷術，治療門靜脈高壓癥導致的上消化道出血。賁門周圍血管離斷術是在Hassab手術[2]的基礎上演化而來的，其手術要點包括：脾切除術，切斷胃短血管、胃后靜脈、胃冠狀靜脈向胃小彎近側、賁門及腹段食管6～8 cm進出肌層的所有分支。

隨著腹腔鏡技術的發展，Delaitre等[3]于1992年報道首例腹腔鏡脾切除術，國內許紅兵等[4]于1994 年報道了第一例腹腔鏡脾切除術。由于門脈高壓癥的患者，脾大，組織脆弱、易碎，脾門血管壁薄曲張，損傷后出血比較兇猛，鏡下難以控制，手術風險大，歐洲內鏡外科學會將門靜脈高壓癥列為腹腔鏡脾切除術相對禁忌證[5]。因此，腹腔鏡脾切除手術為高難度、高風險手術。

近年來，隨著手術經驗的積累和高清腹腔鏡設備、止血設備（超聲刀、Ligasure、內鏡直線切割吻合器）的應用，腹腔鏡手術適應征越來越寬。有文獻介紹了用Ligasure行二級脾蒂離斷的經驗[6]。腹腔鏡也可用于門脈高壓癥的外科治療。LSED逐漸成為治療伴有上消化道出血門靜脈高壓癥患者的重要外科術式[7～8]。相比開腹脾切除聯合賁門周圍血管離斷術，LSED具有手術創傷小、術中出血少、術后并發癥發生率低、術后胃腸功能恢復快、術后住院時間短等優點[9-10]。

我們關于該手術的一些體會，①術者應具備嫻熟的腹腔鏡技術，耐心操作；②操作孔的位置因人而異，因脾的下極而變化，但始終要想到器械能夠對食管下端進行操作；③于胰尾脾動脈突出段預先結扎脾動脈，既可以阻斷脾的血供，降低出血風險，還可以避免損傷胰尾及其血運；④使用Ligasure仔細解剖，先下后上，逐步推近，處理脾上極血管及左膈下血管時，要避免損傷左側的腎上腺。最后處理脾蒂，精細解剖脾蒂血管后，配合Homlock夾閉后切斷，完成精準處理脾蒂血管。內鏡直線切割吻合器費用高，可能導致動、靜脈內漏以及可能損傷胰尾，因此，我們處理脾臟時主要使用Ligasure；⑤離斷穿支血管時，我們則主要使用超聲刀，超聲刀應當貼近胃和食管壁進行，盡量保留向肝及腹膜后的側枝血管，注意將超聲刀功能頭避開胃及食管壁以免術后消化道瘺的發生；⑥我們選擇肝功能B級的患者，術前常規乳果糖準備腸道，術中常規備開腹器械，術后早期給予抗凝治療，防止門靜脈血栓形成，本例患者術后出現血栓，我們考慮不除外與預先過早結扎脾動脈有關；⑦有文獻報道，對門靜脈高壓巨脾患者予以術前全脾栓塞可很好地解決腹腔鏡下巨脾切除術出血風險高的問題 [11]。

綜上所述，LSED是一種有效、微創的治療方式，但手術風險大，技術難度高。但我們體會嚴格把握手術適應證，耐心細致操作，使用Ligasure完成精準脾蒂離斷，LSED沒有想象中的難度大，對于門脈高壓的患者具有重要意義，值得臨床進一步推廣。

參考文獻：

[1] 裘法祖.進一步探討門脈高壓癥食管胃底曲張靜脈破裂大出血的外科治療措施[J].中華外科雜志， 1981， 19： 193-193.

[2] Hassab MA. Gastroesophageal decongestion and splenectomy in the treatment of esophageal varices in bilharzial cirrhosis：furtherstudies with a report on 355 operation[J].Surgery， 1967， 61： 169-176.

[3] Delaitre B，MaiglIien B，Icard P.IJaparoscopic splenectomy[J].Br J Surg，1992，79（12）：1334.

[4] 許紅兵，蕭蔭棋，柯重偉，等.電視腹腔鏡脾切除1例報告[J].內鏡外科雜志， 1994， 1： 293.

[5] Habermalz B， Sauerland S， Decker G， et al. Laparoscopic splenectomy： the clinicalpractice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery（EAES）[J].Surg Endosc， 2008， 22： 821-848.

[6] 洪德飛.二級脾蒂離斷法在腹腔鏡巨脾切除聯合貴門周圍血管離斷術中的應用[J].中華普通外科雜志，2006 ，21：706-708.

[7] 洪德飛，嚴力鋒，沈來根，等.完全腹腔鏡下脾切除聯合責門周圍血管離斷術治療門靜脈高壓癥的療效評價[ J ] .中華普通外科雜志，2007，1 1 （ 22 ）： 821-823.

[8] 姚英民，鄭鑫.腹腔鏡治療門靜脈高壓癥現狀[J].中國普外基礎與臨床雜志.2013， 20： 4-8.

[9] Zheng X， Liu Q， Yao Y. Laparoscopic splenectomy and esophagogastric devascularization is a safe， effective， minimally invasive alternative for the treatment of portal hypertension with refractory variceal bleeding[J].Surg Innov， 2013，20：32-39.

[10] Xin Z， Qingguang L， Yingmin Y. Total laparoscopic versus open splenectomy and esophagogastric devascularization in the management of portal hypertension： a comparative study[J].Dig Surg， 2009，26：499-505.

[11] Naoum JJ，Silberfein EJ，Zhou W，et a1.Concomitant intraoperative spleme artery embolization and laparoscopic spleneetomy versus laparoseopic splenectomy：comparison 0f treatment outcome[J].Am J Surg，2007，193：713-718.

編輯/馮焱