淺談舒張性心力衰竭的治療

摘要：舒張性心力衰竭近年來疾病發生率呈現出上升趨勢，文中闡述對舒張性心力衰竭的治療，旨在為臨床治療尋找新的途徑。

關鍵詞：舒張性心力衰竭；治療

舒張性心力衰竭表現為舒張功能異常的充血性心力衰竭，又稱左心室射血分數。進一步了解舒張性心力衰竭的發病機制和病因對臨床治療有意義。

1發病機制

據研究表明，DHF占臨床HF患者的一半以上，DHF患者年齡更大，女性多見。高血壓、冠心病、肥厚型心肌病、糖尿病等通過不同機制導致DHF。引起舒張性心力衰竭的原因可分為心肌自身的機制和心肌以外的機制。心肌自身的因素包括：心肌細胞內改變，如鈣濃度、鈣平衡、鈣轉運異常導致胞質舒張期鈣濃度的增加，從而引起主動松弛和被動僵硬度的異常；心肌細胞的骨架蛋白異常改變；細胞外基質變化以及能量代謝障礙和神經內分泌激素的慢性激活、全身動脈硬化在和DHF的進展中也起作用。心肌外因素包括血流動力學負荷、舒張早期前負荷、后負荷、心包結構改變等因素限制心臟的舒張、心室的充盈及血液的排出，導致舒張終末期左心室內壓升高，引起DHF。

2病因

DHF是以存在心力衰竭的癥狀和體征、射血分數正常、舒張功能異常為特征的臨床綜合征。DHF由于舒張期左室主動松弛能力受損和心肌順應性下降，使心室腔在舒張期不能接納足夠的血量來維持正常的舒張壓和適當的搏血量而引起的。DHF多見于高血壓病、冠狀動脈疾病、擴張型心肌病、肥厚性心肌病及瓣膜性心肌病等。

3治療

3.1非藥物治療 限鹽和限水，可使血容量減少，左心室舒張末壓下降。進行適當有氧運動，可以增加運動耐力，并使患者的基礎率減慢以改善心肌的舒張，增加骨骼肌的張力，改善患者乏力癥狀。

3.2藥物治療 目前DHF治療主要為經驗性治療。通過降低靜息和運動時的肺靜脈壓，緩解患者癥狀；其次針對導致DHF的基礎疾病的治療；最后對DHF的發病機制的治療。常用藥物：①β受體阻滯劑：β受體阻滯劑可以減慢心率，、延長充盈時間、降低血壓、減少心肌氧耗，改善心肌缺血，提高左室的松弛性和順應性。β受體阻滯劑還可以抑制交感神經，擴張血管，降低后負荷。DHF使用β受體阻滯劑無需從很小劑量開始，可較快增加至中到大劑量。②利尿劑和硝酸醋類：利尿劑和硝酸醋類能減少回心血量和血容量，降低左心室充盈壓，減輕肺淤血，緩解心衰癥狀。但如利尿過多， 使左室舒張期壓力過于降低， 必將影響舒張末期容量，降低心排出量， 使病情加重。Matter等181 研究發現硝酸酯類通過釋放氧化亞氮直接作用于心肌，可擴張血管，減輕舒張期負荷，減輕心包限制，改善心肌缺血，使舒張期容量-壓力曲線下移，降低充盈壓，減少肺瘀血，可以改善舒張功能[1]。但由于DHF患者左室壓力--容積曲線陡直，對于前負荷的減少較敏感，為避免左室舒張壓力下降過大，也應小劑量應用，依據患者病情變化逐漸調整其劑量， 注意觀察患者血壓、心率、尿量等變化。③鈣離子拮抗劑（CCB）：心肌細胞內鈣超負荷，肌漿網鈣泵mRNA轉錄和蛋白質表達水平下降是導致DHF 發生的重要因素。CCB是治療DHF的有效藥物，對伴有心絞痛、高血壓、心律失常者療效更佳。CCB一方面能改善心肌松弛及心室舒張時的充盈，減輕細胞內鈣濃度，減少后負荷，降低心肌耗氧，直接改善舒張功能；另一方面通過降低血壓、減慢心率、減少或防止心肌缺血和促進左室肥厚的逆轉，間接改善舒張功能。④醛固酮拮抗劑：醛固酮是引起心肌和血管纖維化的強有力的刺激因子，主要受ATH刺激后由腎上腺產生，此部分可被ACEI和ARB類藥物所阻斷。但還有部分醛固酮的產生不依賴ATH的刺激，而是由血清鉀促腎上腺皮質激素兒茶酚胺內皮素等刺激產生，醛固酮拮抗劑可阻斷這一途徑產生的醛固酮，降低動脈血壓，延緩和逆轉左室肥厚。心肌組織的膠原化和纖維化是心力衰竭進程中的重要改變，醛固酮拮抗劑不僅能減輕體液潴留，還能阻止成纖維細胞的生長并逆轉心室肥大，改善左室舒張功能，在DHF的經驗性治療中占有重要地位。⑤洋地黃藥物：由于洋地黃抑制肌漿網的鈣泵，使細胞漿內游離鈣離子濃度增加，增加心肌收縮力，增加心肌耗氧量，增加左室僵硬度使左室舒張末壓力升高，從而加重DHF。因此在單純DHF時不主張應用洋地黃制劑。洋地黃藥物對控制心室率有著很重要的作用，僅適用于合并快速心房纖顫或同時伴SHF患者。

3.3治療新思路 ①MCC-135可通過阻斷鈉鉀交換增強心肌細胞肌漿網的鈣攝取，減輕心肌細胞鈣超載來改善心臟舒張。②Fukuta等在臨床試驗的基礎上，首次提出他汀類可降低DHF患者的病死率，其原因可能為抗心肌纖維化、輕度降血壓及增加動脈壁的順應性[2]。③Borbely等在分子水平對離體狀態下心肌細胞研究發現，磷酸化的肌節蛋白下降程度與DHF時舒張功能障礙程度相關，由此推測磷酸化的肌節蛋白將成為DHF患者心肌特異性藥物治療的新靶點 。④基因治療。Jayasankar等發現通過腺病毒載體使TIMP-l基因過表達抑制，可減輕大鼠缺血心肌的纖維化程度，改善舒張功能[3]；Schmidt等通過活體大鼠的轉基因試驗，發現大鼠心臟舒張功能明顯改善，其機制可能與減輕鈣超載有關；Yoshitaka等采用轉基因方法抑制去磷酸化的受磷蛋白，可改善活體大鼠心肌梗死后的舒張功能。⑤雙腔起搏器：異常的房室傳導導致舒張和充盈減少，對合適的患者安裝雙腔起搏器，重建正常的房室收縮順序，可增加心排出量。⑥William 等給予DHF患者ALT-711（一種新型的糖鏈阻斷劑，可阻止晚期糖基化終末產物的形成）治療16w后發現，DHF患者的左室重量指數下降， 左室舒張期充盈功能改善[4]。

參考文獻：

[1]孟苗苗.舒張性心力衰竭臨床特征分析[J].中國實用醫藥.2015（09）.

[2]朱波.舒張性心力衰竭的研究進展[J].南京中醫藥大學學報.2008（05）.

[3]陳穎，陸紅.舒張性心力衰竭的診斷與治療發展[J].中國全科醫學.2008（20）.

[4]劉春霞.陳明.舒張性心力衰竭的發病機制與治療進展[A].第15屆中國南方國際心血管病學術會議?？痆C].2013. 編輯/馮焱