基于JCI標準醫務人員手衛生依從性現狀分析及持續改進

摘要：目的 基于JCI評審標準，提高醫務人員手衛生依從性。方法 分析手衛生依從性評估中存在的問題，基于JCI標準制定相應的干預措施。結果 通過兩年多的努力，2012年、2013年，2014年手衛生依從性比較（P<0.01）手衛生依從性得到了提高。結論 JCI認證對醫院手衛生執行情況的改善具有很大影響，對醫院感染控制工作也起到了積極作用，有助于提升醫院感染管理水平，使其達到規范化、標準化、國際化。

關鍵詞：JCI標準；手衛生；分析；提高

手衛生是有效控制醫院感染最基礎也是最有效的手段，手衛生依從率與院內感染率密切相關[1]。依從性的高低是影響手衛生效果的重要因素，但醫護人員的洗手依從性不容樂觀。JCI標準是美國醫療機構評審委員會（Joint commmission on accrediitation of heaithcare organization，JCAHO）下設的國際聯合委員會（ Joint commmission International， JCI）為其他國家或地區制定的醫療機構評審標準[2]。我院2012年6月引入JCI評審理念，2013年1月啟動JCI評審計劃，2014年10月通過評審。醫院在接受評審和認證的過程中，建立了基于JCI標準的手衛生管理制度。在嚴格的JCI衡量標準中，醫院感染質量控制至關重 要[3]。我院以JCI標準為指引，以保障患者安全為根本目標，為了達到JCI標準，我院從2012年規范并強化了手衛生工作，取得一定成效。具體做法如下。

1手衛生依從性評估中存在的問題

1.1醫護人員對手衛生的認識不足 因科室工作量大，醫生查房時做不到每查一個患者進行手衛生一次。護士連續靜脈注射時可做到一人一用一換止血帶，但對一操作一洗手始終做不到。院感科因人員較少也做不到臨床監督的持續性，只是隨機檢查，沒有持續長期對檢查手衛生結果的分析整改。

1.2醫護人員配備不足 因臨床工作量大，繁忙的工作使醫護人員洗手意識淡薄，甚至忘了洗手，而且科室間洗手行為的相互影響也影響著手衛生的依從性[4]。

1.3缺乏相關手衛生措施，七步洗手法執行不到位。

1.4缺乏相應的院感知識培訓。

1.5醫院與科室之間成本核算不合理，所有有關手衛生的耗材均由科室自行承擔，加上實習、進修、規培人員較多，科室支出較大。

2提高手衛生依從性的干預措施

2.1實施手衛生專項監督舉措 院感科遵循JCI要求，對全院職工進行手衛生學習，\"要洗手，先洗腦\"，醫院大廳，走廊墻壁上到處都是手衛生的宣傳圖片，連電腦屏保都是手衛生知識的宣傳，每個病區的所有洗手池旁都張貼了洗手的指征及七步洗手方法。晨交班時集體培訓手衛生知識。并運用到臨床工作中，把這些作為醫院文化的一部分，確立醫院洗手依從性合格率必須達到70%。每個月院感科請社會調查員不定期暗訪科室手衛生依從性情況，并有獎懲制度每月將檢查結果向全院通報。

2.2關注細節，完善手衛生設施 手衛生相關設施是執行手衛生的基礎條件[5]。凡是有醫療行為的房間均改造為腳踏式水龍頭，安裝一次性擦手紙盒，配有洗手液。對臨床一線醫護人員來說，手衛生的落實是一項長期、繁瑣，直接影響又平凡的工作，尤其在人員緊張，工作量大的情況下，更容易被忽視，在JCI專家及院感科的支持下，科室在每張病床的床頭及每個病房的門口、治療室、檢查室、污物間的門口都配有快速手消毒劑，每個治療車、基礎護理車、搶救車上也配備了快速手消毒劑。在不同操作場所的合理使用等細節，提高了手衛生的依從性。

2.3教育培訓 院感科積極組織講座及業務學習，在全院范圍內反復進行醫院感染知識和規范手衛生等培訓。要求醫護人員學習并掌握手衛生的相關知識及手衛生正確操作步驟，培養手衛生的意識。每個月要求全院每個科室派醫生護士參加院感知識的培訓及考核，并將考核結果進行全院公示。科室利用公休會及健康教育課堂向住院患者及家屬進行手衛生的培訓及示范式手衛生宣教。JCI辦公室和院感科不定期下科室詢問患者，你的主管醫生和責任護士做一些醫療護理操作時是否做到了手衛生，讓洗手成為一項監督項目，讓患者監督醫護人員是否做到了規范洗手。

2.4合理配備人力資源 合理配備醫護人員數量，實行彈性排班，減輕醫護人員壓力及強度，提高洗手依從性。

2.5手衛生耗材量的管理 院感科通過科室患者量、醫護人員數量調查科室請領手衛生耗材的情況，也作為科室手衛生依從率高低的一項檢查內容。但手衛生消耗成本由醫院與科室承擔比例，目前仍由科室全部承擔。

3結果

2012年、2013年，2014年手衛生依從性比較，見表1。

4討論

JCI認證對醫院手衛生執行情況的改善具有很大影響，對醫院感染控制工作也起到了積極作用[6]。通過兩年的努力，尤其近半年的加強制度管理，加強對全員的培訓考核，讓我們意識到提高手衛生依從性是一個長期、持久的過程。為了加強醫護人員的手衛生管理，提高手衛生依從性，我們將持續質量改進的管理理念應用到手衛生管理中，使醫護人員在平凡而實際的工作中，能夠意識到手衛生的重要性，能夠掌握必要的洗手指征及步驟。養成良好的手衛生習慣，使手衛生的工作真正做到持之以恒，落到實處，最終達到有效控制醫院感染，確保住院患者安全的目的[7]。

參考文獻：

[1]彭諶賢.醫護人員洗手依從性與認知情況的調查[J].實用預防醫學，2007，14（4）：1094-1096

[2]丁強，汪志明，蔣紅.基于JCI標準的醫院管理模式初探[J].中華醫院管理雜志，2009，25（9）：598-600.

[3]段利俠，黃海存，段青梅.JCI國際標準下洗手依從性質量持續改進分析[J].護士進修雜志，2012，27（22）：2029-2030.

[4]曹玉霞.醫護人員手衛生依從性影響因素分析及對策[J].齊魯護理雜志，2011，17（24）：24-25.

[5]高雪，趙體玉.醫務人員手衛生依從性現狀及干預措施研究進展[J].護理學雜志，2014，29（14）：95-96.

[6]徐銎，高愛萍，周莎.JCI認證中提高手衛生依從率的途徑與效果[J].醫學臨床研究，2014，31（8）：1640-1641.

[7]陳小真，胡鷹鷹，孫朦朦，等.臨床醫務人員手衛生現狀調查[J].中國感染控制雜志，2014，15（5）：299-300.編輯/張燕