雙側(cè)乳腺癌1例

目前，乳腺癌是我國(guó)女性中的主要惡性腫瘤之一，近年來(lái)有逐年上升的趨勢(shì)，為女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤。隨著全身綜合治療的應(yīng)用，乳腺癌的預(yù)后水平明顯提高。乳腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較多出現(xiàn)于肺，其次為骨、肝、腦，轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)乳腺者少見(jiàn)。雙側(cè)乳腺癌雖然比例不高，但同樣不能忽視。現(xiàn)我科收治雙側(cè)乳腺癌1例報(bào)告如下。

1臨床資料

患者，女，43歲，\"發(fā)現(xiàn)右乳腫物3月余\"為主訴于2012年06月20日為主訴入院，入院完善相關(guān)檢查后，于2012年06月25日于我科行右乳癌改良根治術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果回示：右乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，乳頭（+）、底切緣（+）、殘腔（+），腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（7/9），水平一組、水平二組淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移（5/5、2/5），胸前淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移（1/2）。腫瘤間質(zhì)促纖維反應(yīng)（++），淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)（-），脈管內(nèi)瘤栓（+）、神經(jīng)浸潤(rùn)（-）。免疫組化結(jié)果回示：ER（-）、PR（-）、Her-2（+++）、Ki-67（60%）、P53（+）、CK5/6（-）、P120（+）、E-ca（+）、EGFR（-）。患者因家庭經(jīng)濟(jì)困難拒絕行分子靶向治療，術(shù)后給予TC方案化療4周期及放療?；颊哂?014年9月31日無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左乳一腫物，約蘋(píng)果大小，位于左乳外下象限，腫物無(wú)壓痛，無(wú)寒戰(zhàn)，無(wú)頭疼、頭暈，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)嘔血、黑便。2014年10月10日于我院門(mén)診行左乳腫物細(xì)針穿刺示：找到癌細(xì)胞。于2014年10月22日入院治療，入院查體：右乳缺如，于右側(cè)胸壁可見(jiàn)一長(zhǎng)約20 cm橫行手術(shù)疤痕。左乳乳頭無(wú)內(nèi)陷、無(wú)偏移，皮膚橘皮樣改變，乳頭下方可觸及一約6 cm×7 cm大小腫物，無(wú)壓痛，質(zhì)地硬，表面欠光滑，活動(dòng)度差，無(wú)周?chē)M織邊界欠清楚。雙側(cè)腋下未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。入院后行乳腺核磁共振示：左側(cè)乳腺病灶，考慮浸潤(rùn)性CA可能，部分乳后間隙受侵；左側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，右側(cè)乳腺缺如，呈術(shù)后改變；掃面范圍內(nèi)示右側(cè)胸腔積液。核醫(yī)學(xué)骨掃描示：全身骨核素顯像未見(jiàn)異常征象。胸部CT示：與2014年2月2日相較：①右乳缺如，術(shù)區(qū)胸壁皮膚及皮下軟組織增厚較前減輕，局部粘連較前減輕；②左側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)，可見(jiàn)左側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)；③右肺上葉尖段出現(xiàn)炎癥，右側(cè)胸腔積液。于2014年10月24日行B超引導(dǎo)下粗針穿刺，病理結(jié)果回示：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，免疫組化結(jié)果示：ER（-）、PR（-）、Her-2（+++）、Ki-67（>30%）、P63（-）、CK5/6（-）、P120（膜+）、E-ca（膜+）、SMA（-）。患者入院后經(jīng)全院MTD討論后，決定給予新輔助化療，暫不考慮手術(shù)?；颊咭蚪?jīng)濟(jì)情況，拒絕行赫賽汀分子靶向治療，根據(jù)病理及免疫組化制定化療方案TA方案。于2014年10月31日給予術(shù)前新輔助化療TA方案第1周期，后患者于2014年11月3日拒絕后序新輔助治療，自動(dòng)出院，院外隨診。

2討論

乳腺是人體中成對(duì)的器官，兩側(cè)乳腺接受相同的內(nèi)分泌及其他致癌因素作用，兩側(cè)乳腺間又有血液、淋巴交通。因此，兩側(cè)乳腺可同時(shí)或先后患癌，亦可一側(cè)患癌對(duì)側(cè)受累。雙側(cè)乳腺癌有原發(fā)性及繼發(fā)性之分。根據(jù)Robbins 和Berg[1]1964年提出的4條診斷標(biāo)準(zhǔn)，加上闞秀[2]等后來(lái)補(bǔ)充，共5條原發(fā)性乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，①部位：原發(fā)癌部位常位于對(duì)側(cè)乳腺外側(cè)象限實(shí)質(zhì)內(nèi)，而轉(zhuǎn)移癌因通過(guò)皮下淋巴途徑或血循環(huán)內(nèi)象限或近胸骨中線脂肪組織；②病理類(lèi)型：雙側(cè)乳腺癌的病理類(lèi)型不同；③原位癌病變：雙側(cè)乳腺癌組織中分別找到原位癌成分：如導(dǎo)管癌、小葉癌；④生長(zhǎng)方式：原位癌多單發(fā)，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)；轉(zhuǎn)移癌多為多發(fā)，呈膨脹性生長(zhǎng)。⑤首發(fā)乳腺癌術(shù)后5年以上，無(wú)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)，對(duì)側(cè)多屬原發(fā)性乳腺癌。根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，本病例患者為繼發(fā)性乳腺癌。

單側(cè)乳腺癌的個(gè)人病史是發(fā)展為對(duì)側(cè)乳腺癌的最重要前提，單乳癌患者罹患對(duì)側(cè)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的2～6倍[3-4]。雙側(cè)乳腺癌的確切發(fā)病率很難確定，受到隨訪時(shí)間、病理標(biāo)準(zhǔn)，診斷方法等多種因素的的影響。雙側(cè)乳腺癌的治療目前尚如同單側(cè)乳腺癌。手術(shù)治療是乳腺癌的主要治療方法之一，還有輔助化療藥物、內(nèi)分泌、放射治療及生物治療。自1894年Halsted提出乳腺癌根治術(shù)以來(lái)，一直是治療乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。乳腺癌手術(shù)術(shù)式：①經(jīng)典根治術(shù)；②改良根治術(shù)；③擴(kuò)大根治術(shù)；④單純?nèi)榉壳谐g(shù)；⑤乳段部分切除術(shù)。而后Fisher 通過(guò)乳腺癌的生物學(xué)行為進(jìn)行大量研究，提出乳腺癌自發(fā)病開(kāi)始即是一個(gè)全身性疾病。乳腺癌是實(shí)體瘤中應(yīng)用化療最有效的腫瘤之一，化療分新輔助及輔助化療，近年來(lái)常用化療方案為AC、TC、TA化療方案。新輔助化療目前多用于Ⅲ期病例，可探測(cè)腫瘤對(duì)藥物的敏感性，使腫瘤縮小、變硬，減輕與周?chē)M織的粘連，爭(zhēng)取手術(shù)機(jī)會(huì)。內(nèi)分泌治療用于ER、PR陽(yáng)性患者，藥物在靶器官與雌二醇爭(zhēng)奪受體，從而抑制腫瘤生長(zhǎng)。放射治療是乳腺癌局部治療的手段之一，根據(jù)乳腺癌術(shù)后病理結(jié)果制定放療照射范圍。近年臨床推廣Her-2過(guò)表達(dá)的生物靶向治療，資料顯示用于輔助治療可降低乳腺癌復(fù)發(fā)率。

本例患者乳癌術(shù)后2年對(duì)側(cè)乳腺?gòu)?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，根據(jù)病理及免疫組化結(jié)果為高危患者，易復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，屬Her-2過(guò)表達(dá)型，臨床上推薦化療聯(lián)合曲妥珠單抗，患者因家庭經(jīng)濟(jì)原因拒絕行分子靶向治療，給予術(shù)前新輔助TA方案化療。而后患者拒絕繼續(xù)治自動(dòng)出院。臨床中，應(yīng)重視對(duì)乳腺癌生物學(xué)行為的研究，完善綜合輔助治療；對(duì)于乳腺癌患者，應(yīng)定期復(fù)查、體檢，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療才能提高患者的預(yù)后。

參考文獻(xiàn)：

[1]Robbins GF，Berg JW.Bilateral primary breast cancer： a prospective clinicopathological study[J].Cancer，1964，12：1501-1527.

[2]闞秀.乳腺癌臨床病理學(xué)[M].北京醫(yī)科大學(xué)出版社，1993：98-102.

[3]寧連勝，方志沂.現(xiàn)代乳腺疾病治療學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：625-633.

[4]Imyanitov EN， Hanson KP. Molecular pathogenesis of bilateral breast cancer[J].Cancer Letters，2003，191（1）：1-7.

編輯/張燕