聯體雙胎引產陰道分娩1例并文獻復習

摘要：目的 探討中期妊娠聯體雙胎終止妊娠的方式。方法 對1例聯體雙胎的臨床資料進行回顧性研究，并復習相關文獻。結果 因停經22+5w，發現胎兒畸形1d入院，經利凡諾引產后，成功經陰道分娩，且產婦軟產道完整。結論 聯體畸形是一類復雜而少見的畸形，早期診斷，適時終止妊娠可減少母體不必要的損傷。

關鍵詞：中期妊娠；聯體雙胎

1病例摘要

患者，女，25歲，本科，教師，因停經22+5w，發現胎兒畸形1d入院，既往體健，G1P0。家族中無多胎史及類似疾病。既往月經規律，經型3～4/26-28天，量中，色暗紅，少許血塊，無痛經。末次月經2014年02月05日，患者3月份因月經遲未來潮，自測尿HCG陽性，孕3月余感惡心、嘔吐等早孕反應，孕11周當地醫院產檢未發現明顯異常。7月13日來我院產檢，B超示中期妊娠，聯體雙胎?，F要求終止妊娠入院。查體：T 36.8oC，P 98次/min，R21次/min，BP97 /59mmHg。心肺無異常。產科檢查：宮底臍上兩指，骨盆無異常。胎位捫不清，臍周圍可聞及胎心。7月13日我院彩超示宮內妊娠，臀位，BPD 65mm，FL37/37mm，腹圍200mm，胎心見，見四腔心，AFV 32mm，胎盤后壁，兩胎頭及軀干相聯，見兩胸腔，兩心臟，兩脊柱，示中期妊娠，聯體雙胎。診斷：中期妊娠，聯體雙胎。入院查各項檢查無異常，7月16日行利凡諾0.1g羊膜腔注射引產。7月17日復查彩超示宮內見兩胎頭相連，胎位RSA，胎兒前后徑88mm，左右徑62mm，FL 33mm，HL 33mm，頭圍247mm，胎兒心臟見，兩副胎心見，胎兒腹部內臟：兩副雙腎可見。再次就分娩方式征求孕方意見，建議剖宮取胎術，告知陰道分娩中可能損傷產道、子宮穿孔等風險，孕方要求陰道試產。7月18日11：00因下腹痛，宮口開大6cm入產房分娩。宮縮中、30\"/3'，查宮頸消失，宮口6cm -1，水囊可及，羊水未見，先露足。11：30宮口開大7cm，S-1，行人工破膜，羊水量約100ml，牽出4足，行臀位牽引，胸腹部嵌頓，上推宮頸。11：36娩出聯體雙胎如下圖。11：40胎盤自娩、不全。檢查死嬰，雙頭部融合，有四手四足，胸腹部相連，外生殖器難辨性別，單條臍帶。檢查軟產道，宮頸完整，陰道壁無裂傷，會陰完整。產時出血100ml。

2文獻復習

先天性聯體畸形是一類復雜而少見的畸形。文獻最早報道的是在1100 年生于英格蘭的一對聯體嬰兒，有共同的直腸和陰道。目前聯體畸形的病因目前尚不清楚?？赡芘c環境、基因突變、胚卵細胞分裂時缺氧、低溫或卵子衰老等因素有關。其發生原因主要有兩種假說：一是分裂假說，認為當受孕婦女為孿胎時，在胚盤分開后，倘若胚盤上兩個發育中心沒有完全分開，使兩胚胎具有共同的中間區域，雙胞胎的一部分聯合，即形成先天性聯體畸形，他們的性別是相同的，染色體也為同一類型；另一種是融合假說，兩個或兩個以上的囊胚部分融合，使本已分離完全的胚盤具有共同的中間區域，從而促使聯體畸形的形成[1 ，2 ] 。但國內外大多學者目前傾向于前一種假說，認為聯體畸形是由于胚盤在受精超過13d后發生的分離不全所致[3] 。聯體雙胎只有一個絨毛膜囊和一個羊膜囊，可分為5 種主要類型： 顱部聯胎、胸部聯胎、臍部和劍突聯胎、后背聯胎、坐骨聯胎[4]。

本例聯體雙胎頭、胸腔和軀干融合在一起，聯接范圍廣泛，相對容易診斷，但孕11w在當地醫院B超漏診，可能與當地基層醫院B超醫生水平有關。因此超聲醫師檢查過程中要注意觀察羊水中有無羊膜帶存在，因聯體雙胎只發生在單卵雙胎妊娠中，若羊水中無羊膜帶狀強回聲分隔，則可排除聯體畸形。聯體雙胎因兩胎兒之間的某一部分聯接在一起不能分離，位置相對固定，若在檢查過程中發現兩胎兒姿勢固定不變，且又未見羊膜帶，則應高度懷疑聯體畸形的可能； 讓孕婦活動后多次復查，以排除胎兒過大、宮腔范圍狹小、活動受限而導致胎兒姿勢固定的可能。另外，確定為雙胎后，早孕期要觀察雙胎峰，區分單絨、雙絨； 中晚孕則要仔細觀察頭顱是否獨立，脊柱、肢體、內臟數目是否正常，也有利于盡早排查出畸形。

對于聯體畸形（joined twins）的分娩方式的選擇，通常來說24 周前可行陰道分娩，必要時可行碎胎術，如胎兒過大發生難產危及產婦生命時應及時改為剖宮取胎結束分娩[5，6]。雖然有雙頭聯體雙胎存活并能生活、學習的個案，但是大多數聯體雙胎會早產，約40%為死胎，足月聯體雙胎均須剖宮產，35%左右在出生后1d內死亡[7]。本例發生在孕中期，發現及時，故患者選擇終止妊娠。但胎位為RSA，且根據頭圍和腹圍，相當于26～27w左右正常胎兒，經陰道分娩有一定難度且易致后娩頭困難等。在實際分娩過程中，因足位致產道擴張差致腹部嵌頓，果斷上推宮頸使順利娩出胸部及頭部，避免復雜的碎胎術可能導致的產道損傷，并且保留了完整的聯體雙胎標本供臨床學習。目前臨床上尚缺乏完全有效的防治措施，因此在臨床工作中要注意孕期通過產前檢查發現，早期診斷，并及時終止妊娠。選擇性引產對胎兒進行干預將是未來預防聯體嬰兒發生的重要方法[8] 。

參考文獻：

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編輯/馮焱