1例右膝后包塊外科治療體會

1臨床資料

患者女性，74歲；主訴發現右膝后腫塊伴下肢間歇性腫痛1 w入院；患者于1月前因心絞痛在心內科行心臟支架植入術，術后至今一直服用氯吡格雷和阿司匹林抗凝；近一周無意間發現右膝后包塊，逐漸增大，出現疼痛和腫脹，表現為活動后腫痛減輕，臥床休息時疼痛加重；影響生活，痛苦不堪；要求住院行包塊切除；擬\"右膝后包塊\"收住入院。否認外傷史。?？撇轶w：右下肢輕度腫脹，膝部周圍皮膚溫度正常，關節活動度0～120°，膝后部近腓腸肌內側頭部觸及一大小約6 cm×4 cm×4 cm一包塊，質韌，形態尚規則，邊界模糊，活動度可，未觸及血管搏動；患者足背動脈搏動、感覺、運動功能正常。輔助檢查：右下肢正側位片提示：諸骨未見明顯異常；雙下肢血管及包塊彩超提示：雙下肢動脈粥樣硬化（輕度）；右側小腿背側肌層可見一大小約7.1 cm×2.6 cm低回聲團塊，形態尚規則，邊界清晰，可見明顯包膜回聲；CDFI：包塊內部血流豐富，可測得高阻動脈血流。

術前考慮診斷及鑒別診斷為：①肌間蔓狀血管瘤；②肌間血腫；③腘窩囊腫；④骨化性肌炎。

術前準備：胸片、心電圖、凝血常規、血常規、肝腎功能、血糖、電解質、免疫等。

入院后第3 d予連硬外麻醉下行右膝后包塊切除術；手術體位：下肢止血帶應用，屈髖屈膝外展髖關節體位，取包塊為中心，縱向切口長約6 cm；探查：見腫塊位于腓腸肌內側頭肌間中，鈍性+銳性分離周圍肌肉組織，見有一薄壁血管注入腫塊內部，分離時見腫塊邊界不清，為保留血管完整性，切開腫塊，見血管被腫塊包繞，腫塊呈灰白樣組織，存在肌纖維結構形態；游離血管、神經，切除包塊；手術后見膝后空腔較大，放置引流管一根。術后第2d患者小腿腫痛好轉。

術后第5 d，病理報告提示：符合骨化性肌炎，局部細胞生長活躍。建議臨床隨診。免疫組化：軟骨組織：S100（+），纖維及纖維母細胞樣細胞：Vim（+），CD34（-），EMA（-），Des（-），Ki67（+）60%。

2討論

術后體會：①術前較難獲得診斷，術前準備時需要充分，如：X線攝片檢查（了解腫塊與周圍骨的關系），對軟組織腫塊MRI檢查首選（但此患者因冠脈支架植入無法行此檢查）；彩超檢查（常是導致誤診的原因，與個人的技術熟練程度和主觀因素影響很大）；凝血機制檢查（長期使用抗凝血藥），術前備血等。②術中操作：分離腫塊周圍組織，特別對于血管、神經豐富部位，更需要細心，避免大刀闊斧的手術。此患者術前因下肢間隙性腫痛，與術中見血管穿入腫塊內部所致有關，如果術中認為是肌間血管瘤，很想當然的就行結扎切除血管，切除腫塊，從而導致下肢血運障礙；對于重要血管神經要盡量保留，不到萬不得已不能盲目切除，增加術后并發癥。③術后觀察及康復：早期避免下床，防止出血。術后定期隨訪。

骨化性肌炎為進行性骨質結構于肌肉、結締組織內沉積所引起的肌肉硬化的一種疾病。病因不清，創傷后多發，常見于肘關節骨折脫位后前臂肌肉中發生的改變[1]，成人多見于兒童。一部分呈常染色體顯性遺傳。全身肌肉均可累及，可表現出多發性進行性骨化性肌炎[2]。可繼發肌肉僵硬和骨化形成，引起受累肌肉相應關節僵直和殘廢。根據在臨床上的特點可將本病分為Ⅳ期：①反應期：腫塊增大快，鈣化快，消腫快。外傷1～2個月，可達4～10厘米。根據其病理組織學類型分類，其進展過程中迅速增殖的組織學形態與骨旁骨肉瘤要相互鑒別[3]。治療上如出現并發癥可行手術治療，一般情況下可先行理療[4-6]等處理；此患者符合此期表現；②活躍期：活躍期可表現為發熱、局部皮溫高、壓痛、質硬腫塊。細胞增殖快；③成熟期：成熟期出現殼狀骨性軟骨，恢復期停止生長，常在1年后堅硬的腫塊變小，甚至可完全消失，具有自限性；④恢復期。

參考文獻：

[1]雷偉，黃耀添，趙黎，等.肱骨髁上骨折術后合并骨化性肌炎[J].中華小兒外科雜志，2001，22（5）：307.

[2]張榮媛，王靜，李茜，等.多發性進行性骨化性肌炎一例[J].中華兒科雜志，2006，44（2）：146.

[3]李忠哲，易傳軍，李淳.手部假惡性骨化性肌炎[J].中華骨科雜志，2005，25（10）：634-635.

[4]姜亦虹，徐國宏，朱貞國.物理治療創傷性骨化性肌炎三例[J].中華理療雜志，1994，17（1）：56-57.

[5]王月忠，楊健華.巨大先天性膽總管囊腫2例報告[J].解放軍醫學雜志，1980，（02）.

[6]金興中，胡來明.懸浮膽囊合并棒狀膽石一例報告[J].徐州醫學院學報，1983，（04）.

編輯/肖慧