結核性腦膜炎治療與護理進展

摘要：結核性腦膜炎能夠累及腦神經、腦實質、腦血管和脊髓的一種常見的肺外結核病之一。死亡率和致殘率高。治療和優質的護理是結核性腦膜炎能否改善的重要因素。本文對結核性腦膜炎治療與護理進展作一綜述。

關鍵詞：結核性腦膜炎；治療；護理

結核性腦膜炎是由結核分枝桿菌感染人體所致，可引起人體腦組織中腦神經、腦實質、腦血管和脊髓的一種最常見的肺外結核疾病。因其病情急，進展快，合并癥多，導致死亡率高，致殘率高。據報道，成人病死率可達15～20%[1]。因此，早期和徹底治療是挽救患者生命，爭取良好預后的關鍵[2]，周密細致的護理是關系結核性腦膜炎治療結果及成敗的重要環節之一。

1 結腦的治療進展

1.1抗結核治療 抗結核治療對結核性腦膜炎患者至關重要。結核治療應及時，一旦有明顯的腦膜刺激征等結腦潛在癥狀，應盡早治療[3]。治療原則要遵循早期、聯合、適量、規律、的原則。目前WHO推薦的標準化療方案為2EHRZ/4HR，治療總療程12～18個月。

1.1.1異煙肼（H） 抗菌能力強，易于通過血腦屏障，是首選藥。以往應用INH成人每日0.6，但療效欠佳，為提高腦脊液中的藥物濃度需增加至0.9/d[2]。

1.1.2利福平（R） 為較強的抗結核藥，但不能或不易透過血腦屏障，只有部分通過炎性血腦屏障。成人0.45～0.6mg/d，空腹頓服，與INH聯合應用。

1.1.3吡嗪酰胺（Z） 能自由通過正常或炎性腦膜滲透到腦脊液中，成人1500mg/d。有學者[2]提出應全程應用Z，可明顯提高療效。

1.1.4乙胺丁醇（E） 與其它抗結核藥物并用治療結腦，劑量：0.75～1.0g，頓服。

1.1.5氨苯硫脲（T） 一般多用于對H、S耐藥的患者。

1.2激素的應用 激素與抗結核藥物聯用可提高治療結腦效果，但對適應癥的選擇、應用的劑型、劑量、給藥方法、療程及如何減量目前尚無統一意見。激素能減低毛細血管通透性，減少滲出，降顱壓，防止或減輕腦水腫；減輕免疫反應，抑制纖維、結締組織增生，減少粘連、瘢痕形成；防止腦脊液循環堵塞，降低機體變態反應，改善機體一般狀況，對結核性腦膜炎患者預后亦有明顯影響[4]。

1.3抗腦水腫治療 利用高滲溶液提高血漿滲透壓，使血與腦脊液組織內不同濃度所造成的滲透壓差異進行脫水，使腦組織及腦脊液中的部分液體通過血循環經腎排出。常用的藥物包括甘露醇、甘油、高滲糖、利尿劑。

1.4 CSF置換及鞘內注藥的應用 常用方法為，行常規腰穿，緩慢放出5ml腦脊液，以等量無菌生理鹽水作為置換液，3～5min進行一次，重復3～5次，最后使用異煙肼0.1g+地塞米松2～5mg鞘內注射，2～3次/w，有研究發現，該方法總有效率可達90% [6]。周勇等認為，腦脊液置換聯合鞘內注射存在一定風險，治療過程需注意以下幾點：無菌操作；變換穿刺部位；顱壓過高者停止腦脊液置換；等容量緩慢置換[5]。

1.5其它治療

1.5.1側腦室引流 用于結腦所致急性腦積水的治療。柳德峰等經對360例應用側腦室引流治療結腦合并腦積水進行臨床治療后總緩解率達82.2%[7]。劉曉東等對4例結腦患者行持續腰大池引流，經帶管5～10d的臨床觀察，對降低顱內壓，降低腦脊液中蛋白含量有效果[8]。

1.5.2腦活化劑治療 目的積極改善腦代謝紊亂、促進腦功能恢復、防止和減少腦損害的后遺癥。多采用胞二磷膽堿、三磷酸腺苷等[1]。

2結腦的護理進展

2.1一般護理 結腦患者要絕對臥床休息，保持病室清潔、整齊、安靜，注意通風，護理操作盡量集中進行，避免多次搬動患者頸部或突然變換體位。給予吸氧，高熱時冰帽冰敷，抬高床頭15°～20°，預防呼吸道感染；注意口腔護理和飲食護理。

2.2高顱壓護理 高顱壓是結腦最常見的并發癥 也是結腦常見的死因。配合醫生做好結腦并高顱壓的護理是結腦專科護理的重要內容之一。要保持病室安靜、光線暗淡，避免一切使顱內壓升高的因素。寧陽提出因頭部扭轉時顱內靜脈回流受阻，增加顱內壓，所以要防止頭扭轉和頸部彎曲[9]，宜采用同軸翻身法。因打噴嚏、氣管內抽吸及咳嗽時顱內壓可暫時升高至400～500mmH2O，要避免屏氣、咳嗽，保持大便通暢，防腹壓增高造成顱內壓的波動出現腦疝。

2.4腰穿的護理 腰穿腦脊液檢查、鞘膜內注藥及腦脊液置換是結腦患者的常規診療技術，術前充分讓患者了解腰穿的目的及注意事項，護士配合穿刺，協助安置正確體位。

2.4.1腰穿時的體位 傳統采用側臥位，雙手抱膝屈向腹部，頭向膝部彎曲。馬振亮等[17]分別采用頸伸直，有枕頭，頸椎無側彎，即頭頸縱軸與檢查臺面平行，使頭呈中立位；與去枕側臥位，頭頸側彎兩種體位進行腦脊液測壓，去枕頭后會對腦脊液壓力產生影響，其影響的結果可能取決于頸部動、靜脈受壓的綜合因素，前者為主，壓力下降；以后者為主，則壓力上升。從而得出：腰穿時，使用枕頭使頭部與雙肩連線相垂直；使用枕頭使頭部與雙肩連線垂直，頭頸稍伸直，下肢股部與脊柱成約135°角，小腿自然屈曲，四肢及軀體完全放松，即體位，這樣可盡量避免造成顱壓增高或降低的假象，為臨床提供比較準確的腦脊液壓力。

2.4.2 腰穿術后的體位護理：傳統取平臥4～6h，以維持顱內壓，但保持同一體位易使患者感覺不適，有研究發現，去枕平臥與抬平頭側臥交替體位不僅能維持顱內壓穩定，而且可以有效減輕患者頭痛、腰背痛及皮膚壓紅等癥狀，使患者舒適度增加[10]，因此合理改變臥位是患者體位護理的重要措施。

2.4.3穿刺部位護理 由于反復腰椎穿刺會引起患者穿刺部位感染的發生，也可能導致顱內感染和脊髓膜炎出現。因此，使用滅菌透氣薄膜對穿刺部位進行保護是非常重要的，并且對患者的穿刺處每天進行檢查，觀察是否有紅腫或硬結等癥狀[11]。

2.5鞘內注藥護理 鞘內注藥后應保持側臥位10～15min后再平臥，使注入藥物平面不能迅速擴散，減少局部刺激。

2.6 腦室引流、腰大池引流的護理 要保持引流通暢，防止引流裝置受壓、打折、扭曲。腦室引流瓶（袋）入口處應高于外耳道10～15cm；引流期間保持平臥位，床頭抬高時，遵醫囑對應調整引流管高度。適當限制患者頭部活動范圍；觀察引流的顏色并記錄24h引流量；定時更換引流裝置。腰大池引流患者絕對臥床，但可左右翻身，轉動體位時，暫夾閉引流管；集液袋高度入口處高于外耳道10～15cm，引流量控制在10～15ml/h，引流量250～300ml/d為宜。

2.7住院期間的護理干預 加強服藥督導，按時服藥；觀察藥物不良反應，一旦發現及時處理。給予心理疏導，強化治療的依從性。做好對患者及家屬的宣教指導，日常生活安排及定期復查等。

綜上所述，對結腦危重患者，一旦明確診斷，應予早期、聯合抗結核藥物治療；恰當的糖皮質激素的運用，抗腦水腫治療，CSF置換及鞘內注藥的應用，對于降顱壓、提高療效、減少或預防后遺癥的發生、減少死亡率有積極作用。同時，嚴密觀察病情，采取有效的護理措施，避免對患者的不良刺激，增加舒適度，減少并發癥的關鍵所在，提高治愈率。

參考文獻：

[1] 唐神結，高文. 臨床結核病學[M].北京：人民衛生出版社，2011，415.

[2] 陳弟莉. 結核性腦膜炎的治療進展[J].重慶醫學，2008，37（4）：434.

[3] Steichen O， Mar tinez Almo yna L， De Bro ucker T. Treatment of tuber culous mening itis [J].Rov Neuro l（ Paris），2006，162（5）：581.

[4] 周敏，李鳧堅. 結核性腦膜炎診治進展[J].浙江中西醫結合雜志，2009，19（2）：130.

[5] 周勇. 腦脊液置換并鞘內注射治療重癥結核性腦膜炎97例療效觀察[J].臨床肺科雜志，2012，17（10）：1835.

[6] 徐媛. 腦脊液置換配合鞘內給藥治療結核性腦膜炎臨床效果評價[J].中國實用醫藥，2011，6（17）：173.

[7] 柳德峰，柳桂英. 360例應用側腦室引流治療結核性腦膜炎合并腦積水的臨床治療觀察[J]. 中國醫藥指南，2012，10（30）：217.

[8] 劉曉東，黃玉寶，謝袆. 持續腰大池外引流治療結核性腦膜炎四例[J].天津醫藥 2010，38（9）：818.

[9] 寧陽，尚曉霞，馬江帆. 35例結核性腦膜炎患者的臨床觀察及護理[J].中國實用神經疾病雜志，2011，14（20）：64.

[10] 郭月瑜，李娜，趙亞文. 腰穿術后改良體位對患者舒適度的影響研究[J].華西醫學，2009，24（8）：2168-2169.

[11] 楊紅燕，徐敏. 7例結核性腦膜炎患者實施鞘內注射治療的護理[J].護理與康復，2009，8（8）：665.編輯/許言