甲狀腺功能亢進癥的臨床治療進展

摘要：甲狀腺功能亢進癥簡稱為甲亢，是內(nèi)分泌科常見病，病因機制尚未完全闡明，本文對目前臨床治療甲亢的常見方法及進展進行了綜述，包括西醫(yī)內(nèi)科、外科、中醫(yī)治療等，旨在為臨床選擇合理治療方案提供參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：甲狀腺功能亢進癥；研究進展；臨床治療

甲狀腺功能亢進癥，即甲亢，為臨床常見病、多發(fā)病之一，其具體的病因機制到目前為止還沒有被完全了解[1]。臨床治療方面主要包括西醫(yī)藥物治療、同位素治療、外科手術(shù)、中醫(yī)中藥、針灸、中西醫(yī)結(jié)合治療等等。本文對于近年來臨床治療甲亢的研究進展進行了綜述。

1 西醫(yī)內(nèi)科治療

1.1 抗甲狀腺藥物治療：抗甲狀腺藥是甲亢治療的主要藥物，常用的有丙基硫氧嘧啶（PTU）、甲巰咪唑（他巴唑，MM）、卡比馬唑（甲亢平，CMZ）等，PTU主要作用是抑制甲狀腺過氧化物酶介導(dǎo)的酪氨酸碘化及偶聯(lián)，導(dǎo)致氧化碘不能與甲狀腺球蛋白相結(jié)合，阻止外周組織甲狀腺素（T4）轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚愿叩娜饧谞钕僭彼幔═3）；PTU不容易進入胎盤組織和母乳中，西方國家將妊娠期及哺乳期女性也列為其用藥適應(yīng)證，但我國對此持謹慎觀點[2]。MM可抑制甲狀腺組織中過氧化物酶，阻礙碘化物氧化及與酪氨酸的偶聯(lián)過程，阻礙T4和T3的合成。

近年來研究表明，小劑量（10～15mg/d）療效與常規(guī)劑量療效相當而副作用更小。研究觀察到MM日用量達15mg時繼續(xù)加大劑量只能使藥物在血液中濃度增加而不能使其在甲狀腺中濃度增加，而且MM在甲狀腺組織中半減期長于血液中，因此我國學(xué)者主張采用15mg/d的小劑量為宜[3～5]。CMZ的作用機制與上述藥物相類似。此類藥物治療的優(yōu)勢是對甲狀腺腺體及周圍組織無損害，能完整保留甲狀腺體，服用方法簡便，但這類藥物不能抑制已經(jīng)合成的甲狀腺激素，不能阻斷甲狀腺激素釋放過程，服藥后過一段時間需待體內(nèi)儲存的甲狀腺激素消耗后方才起效，降低高代謝狀態(tài)的起效時間晚，治療周期長，復(fù)發(fā)率也較高，在一定程度上限制了其在臨床的應(yīng)用，目前多用于青少年甲亢和首次發(fā)作Graves病患者的首選用藥；此外多與β腎上腺素受體阻滯劑、碘和糖皮質(zhì)激素制劑聯(lián)合用于手術(shù)或放射性碘治療前后輔助治療[6～8]。

1.2 放射性碘治療 甲亢放射性碘治療（RAI）是利用甲狀腺對碘的攝取和濃集能力，患者口服131I制劑后進入血液循環(huán)中的131I被甲狀腺攝取并釋放短射程β射線，對一部分甲狀腺組織細胞起破壞作用而不對周圍組織造成損害，從而治療因甲狀腺激素產(chǎn)生過多而造成的臨床癥狀，本方法治療的關(guān)鍵是131I劑量，一般認為131I低劑量時引起甲狀腺功能低下（甲低）的幾率較低，但是復(fù)發(fā)的幾率較高，而高劑量131I在降低復(fù)發(fā)率的同時又使甲低發(fā)生率升高。近年來的研究表明，放射性碘治療后早期給予外源性甲狀腺素及穩(wěn)定性碘干預(yù)，可有效減少甲低的發(fā)生[9]。目前臨床上多采用計算劑量法，參照甲狀腺腫大的程度、攝131I率、患者年齡、合并癥等，老年人、甲狀腺腫較大、合并甲亢性心臟病、突眼征不明顯者劑量可適當加大，青少年、甲狀腺腫較小、未合并甲亢性心臟病、突眼征較明顯者劑量適當減小。黃誠等[2]分別采用131I及抗甲狀腺藥物治療Graves甲亢時發(fā)現(xiàn)131I療效優(yōu)于抗甲狀腺藥，采用131I治療的復(fù)發(fā)率低，患者較少出現(xiàn)甲亢性心臟病、血象和肝功指標異常，而發(fā)生甲低的幾率高于抗甲狀腺藥物治療組。

2 外科手術(shù)治療

目前外科手術(shù)一般不作為治療原發(fā)性甲狀腺功能亢進的首選治療方法，但對于繼發(fā)性甲亢、甲亢伴巨大甲狀腺腫大以及內(nèi)科治療后復(fù)發(fā)患者，外科手術(shù)切除甲狀腺組織能快速、有效控制癥狀，仍為這類患者治療的重要選擇。術(shù)后血腫、甲低、喉返神經(jīng)損傷是以往常見的并發(fā)癥類型[10]。實際上隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)治療甲亢除了療效顯著、減少復(fù)發(fā)的優(yōu)點，現(xiàn)在對于甲低等并發(fā)癥的控制率也較好。嚴志森[11]對2008～2011年285例實施甲狀腺次全切術(shù)的甲亢病例進行回顧性分析，手術(shù)均獲成功，術(shù)后回訪其中術(shù)后出血1例、喉返神經(jīng)麻痹2例、短暫性甲低3例，復(fù)發(fā)1例，并發(fā)癥發(fā)生率2.5%，認為甲狀腺次全切除術(shù)安全可行。陳崗[12]對70例甲亢患者行甲狀腺次全切除術(shù)后，患者癥狀得到控制，體重增加，隨訪1～5年均未見復(fù)發(fā)和甲低癥狀。需掌握好手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證，禁忌證主要有重度突眼患者、合并心、肝、腎器質(zhì)性疾病無法耐受手術(shù)者、早期和晚期妊娠婦女等。術(shù)中盡量做好甲狀腺外被膜、頸前各層組織的保護和縫合，有助于預(yù)防術(shù)后傷口粘連，保障手術(shù)效果。術(shù)前進行充分的藥物準備使心率不高于90次/min、基礎(chǔ)代謝率不高于20%，并使體重增加、睡眠好轉(zhuǎn)，創(chuàng)造最佳手術(shù)時機，術(shù)中把握好甲狀腺的切除量，術(shù)中、術(shù)后嚴密監(jiān)測并控制生命體征在正常范圍，術(shù)后及時給予皮質(zhì)激素治療，以提高內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性，增強應(yīng)激能力，是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵。

3 中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合治療

中醫(yī)藥治療甲亢已經(jīng)成為主要治療方法之一，對于增強療效、緩解病情、減少并發(fā)癥和復(fù)發(fā)幾率具有較好的效果。李賽美[13]認為甲亢在不同的時期病機特點不同，需分期辨證施治，早期治療重點為清泄陽明之熱，采用白虎人參湯加減；中期以滌痰散結(jié)為主，采用消瘰丸加夏枯草、貓爪草、山慈菇等加減，后期治宜疏肝健脾，采用理中湯等加減，經(jīng)以上治療取得理想效果。孫六合[14]認為甲亢可分成氣滯血瘀、陰虛火旺兩類型，針藥并用，在充分調(diào)理臟腑功能的基礎(chǔ)上體現(xiàn)了中醫(yī)針灸特色。葉麗芳等[15]認為，甲亢患者多以本虛陰血不足為主，以氣滯為先，且氣滯、郁火、痰凝、血瘀相交雜，患者多表現(xiàn)為陰虛火旺，選用中成藥銀甲丹，方中金銀花清熱解毒，黃連、連翹、天花粉與夏枯草清心火、肝火，白芍斂陰，佐以山慈菇、皂角刺、浙貝等解毒、散結(jié)、軟堅，經(jīng)對比觀察，加用銀甲丹的患者組臨床癥狀及體征明顯改善，優(yōu)于常規(guī)西藥治療組，且患者激素水平、抗體水平的改善也優(yōu)于常規(guī)西藥組，并且使患者藥物副作用減少。

4 結(jié)論

綜上所述，甲亢的臨床治療在近年來有了可喜的進展，通過抗甲狀腺藥物、放射性碘治療、外科手術(shù)切除甲狀腺組織、中醫(yī)藥辨證施治、針灸、中西醫(yī)結(jié)合等，治療方法及療效、副反應(yīng)等各異，但總體而言療效在逐步提高，并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率在逐步降低。無論采取何種治療方法，綜合考慮多方面因素，如患者年齡、合并癥情況、甲狀腺腫大程度、患者意愿等等，采取個體化的治療方案，最終保證治療的效果。今后，將有望結(jié)合分子生物學(xué)、生物化學(xué)、基因工程技術(shù)等新方法，加強對甲亢藥物的進一步研發(fā)，篩選療效更優(yōu)的藥物用于臨床，以獲得更進一步的療效。

參考文獻：

[1] 鄧文松，馬巧玲. 堿性磷酸酶在甲亢中的臨床意義[J]. 中國醫(yī)療前沿，2012，7（18）：58-59.

[2] 黃誠，李瑋.胡斌.等.131I與抗甲狀腺藥物治療Graves甲亢的療效評價[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2009.38（6）：676-677.

[3] 王建萍.小劑量他巴唑頓服治療甲亢療效分析[J].中外健康文摘，2011，8（18）：285-286.

[4] 蘆萍.小劑量他巴唑治療Graves'病臨床觀察[J].中國醫(yī)療前沿，2009，4（4）：84.

[5] 程芳. 小劑量他巴唑治療甲狀腺功能亢進癥38例的療效觀察[J]. 當代醫(yī)藥，2012，18（15）：141-142.

[6] 羅啟軍，秦開崇，等. 甲狀腺功能亢進癥405例術(shù)前藥物準備效果觀察[J]. 廣西醫(yī)藥，2010，32（8）：957-958.

[7] 肖遠朝，羅啟軍，等. 原發(fā)性甲狀腺功能亢進癥722 例外科手術(shù)治療體會[J]. 中國臨床新醫(yī)學(xué)，2012，5（7）：621-623.

[8] 朱剛健. 甲狀腺次全切除術(shù)并發(fā)癥的防治體會（附132例報告）[J]. 海南醫(yī)學(xué)，2007，18（12）：97-98.

[9] 肖歡，李詩運，等. 甲狀腺素和穩(wěn)定性碘聯(lián)合應(yīng)用干預(yù)131I治療后出現(xiàn)甲低癥狀的研究[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（4）：598-600.

[10] 徐德龍. 甲狀腺手術(shù)與喉返神經(jīng)損傷[J]. 河北醫(yī)藥，2011，33（3）： 422-424.

[11] 嚴志森. 甲狀腺次全切術(shù)安全性分析[J]. 醫(yī)學(xué)信息，2013，26（6）：151-152.

[12] 陳崗.甲狀腺機能亢進癥70例外科治療體會[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2008，16（3）：48-49.

[13] 王保華，陳子康.李賽美教授治療甲狀腺機能亢進癥經(jīng)驗介紹[J].新中醫(yī)，2007.39（8）：l0-11.

[14] 孫國勝，張京峰.孫六合教授針藥并用治療甲亢的經(jīng)驗[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2005，23（11）：1948-1949.

[15] 葉麗芳，戴芳芳. 銀甲丹治療陰虛火旺型甲亢[J]. 中國實驗方劑學(xué)雜志，2011，17（20）：276-279.編輯/王海靜