兒童急性淋巴細胞白血病治療方案的進展

白血病是兒童時期最常見的惡性腫瘤，也是兒童腫瘤死亡的主要原因，掌握兒童白血病的流行規律，同時深入研究導致兒童白血病發生的危險因素，對有針對性的制訂兒童白血病發生的預防措施，最終達到降低兒童白血病的發病率和死亡率的目的具有重要的指導意義。從上世紀50年代開始，兒童ALL化療藥物治療期間就得到了不斷的優化，使得化療治療更具針對性，并且患兒治療時能夠根據其危險度進行針對性的治療，提高臨床治療效果。從上世紀90年代開始，對于發達國家而言兒童五年生存率能夠達到70%～80%，總體治愈率能夠達到80%。根據最近研究結果顯示：在不久我國白血病兒童治愈率能夠達到90%以上。

從白血病兒童化療治療效果來說，以下兩種方法能夠有效的改善患兒癥狀、提高臨床療效，具體如下。

1美國St. Jude兒童研究醫院方案

美國St. Jude兒童研究醫院在近30年對白血病患者化療方案進行變更和挑戰，使得對患兒的治療更具代表性，能夠有效的提高患兒臨床療效，具體如下①①聯合化療。聯合化療（combination chemotherapy）是近年來臨床上使用較多的治療方法，這種治療方案和順序性單藥化療（sequential administration of single agents）相比優勢較多，患者治療時化療藥物劑量只有普通化療的一般，通過調整患者的血液學能夠緩解患兒生存周期，但是這一時間段臨床上對于腦膜白血病的防治尚并得到研究，且患兒5年EFS僅有9%；②控制腦膜白血病期。該時期對患兒的化療方案有了很大的變化，患兒在化療基礎上聯合2 400 cGy放療進行預防，同時對伴有腦膜白血病患兒注射的甲氨蝶呤（MTX）治療，實驗結果顯示：患者5年生存率從原來的9%上升到36%，有效的改善患兒癥狀；③強化化療階段。隨著醫療技術的飛速發展，兒童化療方案也得到了很大的進步，強化化療階段更多的適應大劑量MTX，新的化療藥物大大了降低了傳統化療藥物對患者的耐藥性，使得患兒5年生存率增加了17%；④強化治療期。患兒化療前先進行簡單的基礎治療，待誘導成功后早期進行強化治療，使得患兒5年生存期達到71%。根據St. Jude兒童研究醫院最近研究結果顯示：患兒治療時使用XIIIB方案治療，患兒5年生存期能夠達到80.8%[2]。

2 BFM方案

ALL BFM（Berlin Frankfurt Munster）是德國柏林、法蘭克福、蒙斯特急性淋巴細胞白血病研究協作組的簡稱，該機構在過去30多年一直致力于兒童ALL的研究和臨床治療，為兒童ALL研究做出了巨大貢獻。與St. Jude兒童研究醫院的治療方案比較，BFM協作組的方案為多中心的臨床研究，病例數大，結果更具有說服力，是很多國家（包括發達國家和發展中國家）制定兒童ALL治療方案的樣板。

該協作組對兒童ALL治療的研究總結體現在以下四個方面[3]：①對于所有兒童ALL患者（即使是低危組患者）都實施再強化治療（reintensificacion），BFM的再強化治療包括了phase A的地塞米松/柔紅霉素/長春新堿/門冬酰胺酶和phase B的環磷酰胺/阿糖胞苷/硫鳥嘌呤/MTX鞘內注射；②對于腦膜白血病的預防性放療，放療劑量可以減少到12 Gy，甚至可以由強化化療階段的全身大劑量MTX應用和鞘內注射所替代；③患兒治療時可以根據患兒恢復情況將治療，包括維持治療延長到24個月，能夠有效的降低患兒全身復發發生率；④對潑尼松治療窗（7d潑尼松單藥治療加上第一天鞘內MTX注射）反應不佳的患者（大概占到10%）復發可能性極大，預后很差。通過上述幾個方面的工作，自1981年～1995年，BFM治療協作組中8pEFS由65.8%上升為75.9%，包括中樞復發在內的累積復發率由10.1%降至5.0%以下，孤立的中樞復發也由5.3%下降到1.1%。

在過去的幾十年里，兒童ALL診斷和治療取得了很大進展，但同時也存在很多問題需要解決。從診治進展中我們不難得出一些體會：白血病患兒治療時應該采取分層化療方案，改善患兒癥狀。這對診斷白血病的臨床診斷和治療具有重要的意義。

參考文獻：

[1] Rivera GK， Pinkel D， Simone JV， et al. Treatment of acute lymphoblastic leukemia —— 30 years experience at St. Jude childrens research hospital [J].New England Journal of medcine，1993， 329： 1289-1295.

[2] Pui CH， Sandlund JT， Pei D， et al. Improved outcome for children with acute lymphoblastic leukemia： results of Total Therapy Study XIIIB at St. Jude Children Research Hospital [J]. Blood， 2004， 104： 2690-2696.

[3] Schrappe M， Reiter A， Zimmermann M， et al. Longterm results of four consecutive trials in childhood ALL performed by the ALL BFM study group from 1981 to 1995 [J].

編輯/馮焱