新型隱球菌腦膜炎最新研究進展

摘要：新型隱球菌廣泛分布于自然界，為條件致病菌。20世紀80年代，隨著免疫功能低下疾病的增多、免疫抑制劑和廣譜抗生素的廣泛應用以及艾滋病的流行，新型隱球菌性腦膜炎患病率明顯增加。由于該病早期臨床表現(xiàn)不典型，誤診率、病死率和致殘率都很高。新型隱球菌可以感染人體的任何組織和臟器，最常見的部位是中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起相應的感染的征象。新型隱球菌腦膜炎是中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染最常見的類型。提高早期檢出率，早期發(fā)現(xiàn)和治療對改善患者預后、提高患者生存質(zhì)量非常重要?，F(xiàn)就新型隱球菌性腦膜炎的病原體、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、檢驗、影像學表現(xiàn)及治療的最新研究進展綜述如下。

關鍵詞：新型隱球菌腦膜炎；艾滋?。谎芯窟M展

新型隱球菌性腦膜炎是新型隱球菌感染腦膜（或?qū)嵸|(zhì)）引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。近年來，隨著免疫功能低下疾病的增多、免疫抑制劑和廣譜抗生素的廣泛應用以及AIDS的流行，新型隱球菌性腦膜炎患病率明顯增加[1]。

1 病原菌與發(fā)病機制

1.1病原菌 隱球菌屬存在于土壤和鳥糞中，鴿子是最重要的傳染源。在真菌分類學上歸入半知菌亞門、芽孢菌綱、隱球酵母目、隱球酵母科， 引起人類感染的隱球菌主要是新生隱球菌（C.neoformans）和格特隱球菌（C.gattii）[2]。以莢膜多糖為抗原分為A、B、C、D及AD型5種血清型。其中C.neoformans的血清型包括A、D以及AD型，C.gattii則包括B、C型。C.neoformans廣泛分布于世界各地的土壤和鳥糞中，與免疫力低下者的發(fā)病密切相關，導致新型隱球菌腦膜炎（cryptococcal meningitis，CM）發(fā)病[3]。據(jù)統(tǒng)計，艾滋?。ǐ@得性免疫缺陷綜合征（AIDS））患者伴發(fā)的隱球菌感染均由C.neoformans引起。臨床最常見的變異型是C.grubii（血清型A型），95%的隱球菌感染與之有關；C.neoformans（血清型D型）所致病例僅局限于一些歐美國家，我國絕大多數(shù)為A型。我國自1948年首次由國立上海醫(yī)學院附屬中國紅十字醫(yī)院真菌室報道發(fā)現(xiàn)隱球菌以來，近年呈發(fā)病率逐漸上升趨勢。

1.2發(fā)病機制 新型隱球菌的傳播途徑主要有二：①呼吸道；②皮膚，目前尚無確切依據(jù)證實可通過消化道感染。

莢膜是最主要的致病因子，由菌體和莢膜組成。體外隱球菌無包膜包裹，隨塵埃被吸入呼吸道內(nèi)，進入肺泡在細胞內(nèi)的高爾基體合成莢膜多糖，再由囊泡運輸至胞外與質(zhì)膜融合形成莢膜。帶莢膜的菌體在穿越上皮細胞和內(nèi)皮細胞屏障時與上皮細胞結(jié)合使細胞緊密結(jié)構(gòu)斷裂及骨架改變，產(chǎn)生跨細胞作用，穿越腦微血管內(nèi)皮細胞。早期認為帶膜的隱球菌才具有致病性，且膜的薄厚與致病性呈正相關。但近期通過電子顯微鏡觀察顯示，無莢膜或小莢膜菌株侵入內(nèi)皮細胞的能力強于大莢膜菌株，莢膜越小的細胞穿透力越強，莢膜大小與隱球菌毒力呈負相關[4-5]。新型隱球菌透過血腦屏障，在腦脊液中生長繁殖，導致新型隱球菌腦膜炎發(fā)病。真菌細胞及莢膜多糖的累積使腦脊液（CSF）的粘性增高，形成微生物栓子，阻礙蛛網(wǎng)膜顆粒和淋巴管中CSF的重吸收[6]，導致顱內(nèi)壓升高。

另一種重要的致病因子是黑色素，它是由漆酶合成，起到保護菌體的作用。研究顯示，向小鼠氣管內(nèi)分別接種Laccase（+）和Laccase（-）兩種不同隱球菌菌株，感染30d后Laccase（+）組小鼠70%死亡，而Laccase（-）組全部存活[7]，提示漆酶在隱球菌播散過程中起作用。它還可以抑制細胞因子的產(chǎn)生，抑制宿主吞噬細胞的吞噬作用，降低藥物的敏感性。

此外尿素酶、磷脂酶、降脂酶也是CM的致病因子。

2 臨床表現(xiàn)及分型

CM發(fā)病可見于任何年齡。常常隱襲起病，亞急性或慢性病程，緩慢進展，逐漸加重。新型隱球菌在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染，以腦膜炎最為常見。初期可有上呼吸道感染或肺部感染史，主要表現(xiàn)為逐漸加重的頭痛、且頭痛劇烈、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腦膜刺激征、面癱、聽力障礙、視力下降、聽力減退、甚至耳聾，隨著病情的進展加重，可表現(xiàn)出意識障礙、精神障礙、癲癇、癱瘓、持續(xù)性高熱。高顱壓可導致患者因腦疝死亡。根據(jù)感染的癥狀、體征和影像學改變可分為以下四型。

2.1腦膜炎型 臨床最為常見，主要侵犯腦膜，表現(xiàn)為劇烈頭痛，且持續(xù)加重，伴發(fā)熱，有時高達40℃，惡心、嘔吐，視力減退、失明、眼外肌麻痹、腦膜刺激征，眼底檢查可見視乳頭水腫。

2.2腦膜腦炎型 除腦膜受累，尚有腦實質(zhì)（大腦、小腦、腦橋或延髓）的損害，因質(zhì)受累部位不同而出現(xiàn)相應的癥狀和體征，病情嚴重者甚至可形成腦疝。

2.3肉芽腫型 臨床較為少見，為隱球菌侵犯腦實質(zhì)后形成的一種炎性肉芽腫病變，稱為隱球菌性肉芽腫，產(chǎn)生相應部位的癥狀和體征。

2.4囊腫型 系隱球菌刺激腦膜形成囊腫所致，臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)占位性病變，易誘發(fā)癲癇。影像學檢查顯示顱內(nèi)占位性病變，神經(jīng)外科手術可見蛛網(wǎng)膜明顯增厚，蛛網(wǎng)膜腔隙內(nèi)形成單個或多個囊腫，囊腫內(nèi)為無色透明液體。

3 檢驗

3.1常規(guī)實驗室檢查 初期腦脊液外觀顏色清澈、透明，隨著病情進展顏色越來越渾濁，腦脊液壓力逐漸升高，最高可達900mmH2O以上，2010年我院曾收治一名患者腦脊液壓力達到1200mmH2O。分類以單核細胞增多為主，蘭俊等[8]觀察21例患者，腦脊液分類以中性粒細胞為主6例，以單核細胞為主15例。蛋白定量升高、葡萄糖和氯化物水平下降，若蛋白急劇增高，則考慮蛛網(wǎng)膜下腔梗阻。

3.2病原體檢查 發(fā)現(xiàn)新型隱球菌是診斷的金標準。墨汁染色涂片可迅速作出診斷，有研究表明，腦脊液病原體的陽性率達82.76%。對于診斷不明的患者應多次腰穿作腦脊液檢查，以免漏診。河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院王云燦等[9]采用對傳統(tǒng)墨汁染色進行改良，應用離心后的腦脊液進行染色、阿利新蘭染色和邁-格-姬（MGG）染色方法，大大提高了新型隱球菌的陽性檢出率，使新型隱球菌性腦膜炎的診斷快速、精確。腦脊液培養(yǎng)檢出菌體陽性率較高，可達75%左右，合并艾滋病時陽性率可達90%。但由于培養(yǎng)時間較長，不利于早期診斷。乳膠凝集實驗的敏感性和特異性可達到90%以上，可早期快速診斷新型隱球菌感染。腦脊液半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（cystatinC）可作為腦膜疾病鑒別診斷的一種新的標記物，有助于與結(jié)核性腦膜炎的鑒別[10]。CD4 +可反應患者的免疫狀態(tài)，艾滋病患者血液中CD4 +細胞在不同的水平時，患者感染的性質(zhì)和種類不一樣。當CD4 +細胞數(shù)﹤200×10^6 /L 時，患者就會出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，如（CM）等嚴重機會性感染，死亡率極高[9]。

4 影像學檢查

CM的影像學表現(xiàn)多種多樣，在不同的病程或病理階段有不同的改變，但缺乏特異性。CM與結(jié)核性腦膜炎（TBM）在影像學上表現(xiàn)類似，極易造成誤診[11]。隱球菌比較容易侵襲的部位是小腦背部和大腦底部，菌落的聚集致使檢查中發(fā)現(xiàn)腦膜變厚、血管周圍間隙（VRS）擴大，在基底節(jié)等部位容易形成膠狀假囊；CM在MRI 檢查中存在明顯優(yōu)勢，總結(jié)歸納為：腦實質(zhì)發(fā)現(xiàn)呈長T1 長T2 信號的圓形或類圓形腫塊；血管周圍間隙擴大，部分伴有腦室擴大、腦積水現(xiàn)象。而在CT 檢查中主要表現(xiàn)為腦積水，少數(shù)表現(xiàn)為多發(fā)性低密度灶，腦萎縮等[12]。黃潔鋒等[13]觀察發(fā)現(xiàn)72例CM合并艾滋病患者中有57例行CT檢查，9例行MRI檢查。大部分CT檢查無特征性改變， 增強CT主要表現(xiàn)為腦室擴大、腦積水。MRI表現(xiàn)為散在較對稱分布小點、片狀邊緣模糊T1、長T2信號灶， 主要位于雙側(cè)基底節(jié)及丘腦。

5 治療

5.1抗真菌藥物治療 目前抗真菌藥物包括大環(huán)多烯類、三唑類、核苷類似物以及丙烯胺類。見表1。

5.2藥物治療方案

5.2.1 HIV陰性患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌感染的抗真菌治療方案

2010中國隱球菌感染專家共識方案。 ①誘導治療：兩性霉素B 0. 5～ 1m g / （ kg*d）聯(lián)合氟胞嘧啶100m g / （ kg*d）， 至少8w；②鞏固治療：氟康唑200～400m g /d，至少12w或伊曲康唑200～400m g /d， 至少12w。

美國IDSA治療方案

5.2.2 HIV陽性患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)隱球菌感染的治療方案。

HIV陽性患者合并的隱球菌感染，應根據(jù)患者的免疫功能情況，注意其在抗真菌治療方面的一些特點。HIV陽性患者治療中主要注意事項包括：避免抗真菌治療與高效聯(lián)合抗病毒治療（HAART）藥物之間的相互作用；降低或盡可能減少免疫重建綜合征發(fā)生的風險；治療時需要觀察患者CD4+ T淋巴細胞計數(shù)；除特殊情況外，一般推薦所有HIV感染的病例需終生維持抗真菌治療以預防復發(fā)。

5.3抗真菌藥物聯(lián)合免疫治療 動物實驗表明，α-干擾素、白細胞介素-2、粒細胞巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）和粒細胞集落刺激因子（G-CSF）等與抗真菌藥物具有協(xié)同作用，對耐藥菌株有較好的殺菌效果，有望成為抗真菌藥物治療的重要輔助手段。Yilmaz-Demirdag等[14]使用白細胞介素-2與抗真菌藥聯(lián)合治療1例特發(fā)性CD4 +T淋巴細胞減少癥伴CM的16歲男性患者，結(jié)果臨床痊愈。

5.4鞘內(nèi)注藥 腦脊液循環(huán)周期較長，遠遠超過血液循環(huán)周期（血液循環(huán)周期時間約為18s），要實現(xiàn)藥物的均勻分布則藥物的注射時間不應少于一個循環(huán)周期[15]。韋秀英報道[16]，鞘內(nèi)注藥可以增加腦局部或腦脊液藥物濃度，療效顯著，但鞘內(nèi)注射治療的不良反應也很明顯，大部分不良反應可在給予激素治療和相應的對癥治療后改善，但我們的研究也發(fā)現(xiàn)少數(shù)的不良反應是不能完全緩解的，故鞘內(nèi)注射治療不應作為一種常規(guī)的治療方法臨床醫(yī)生需根據(jù)患者病情的輕重及常規(guī)治療是否有效來決定是否鞘內(nèi)注射治療。

5.5鼠神經(jīng)生長因子對于HIV/AIDS合并隱球菌性腦膜炎的治療可能有輔助作用[17]。

6 并發(fā)癥的處理

CM病死率高，這與顱內(nèi)壓顯著增高密切相關，因此早期降低顱內(nèi)壓至關重要。常用降顱壓藥物是20%甘露醇快速點滴，病情為重的可合并呋塞米與白蛋白加強脫水作用。早期認為顱壓持續(xù)超過30mmH2O且腦室擴大者可行腦室外引流術，但近年來隨著顱內(nèi)壓監(jiān)測的應用，根據(jù)美國感染病學會的處理指南的發(fā)布，目前掌握的標準為如果腦脊液壓力>250mmH2O則行腦脊液引流，使壓力控制在≤200mmH2O，或50%的初壓。監(jiān)測腦脊液壓力，每日可重復引流；如持續(xù)升高，可行腦室-腹腔分流術。目前臨床實踐證實，顱壓持續(xù)超過330mm H2O且腦室擴大者可考慮行側(cè)腦室-腹腔分流術，在積極抗真菌治療前提下行分流術并不會增加感染擴散的機會，比單純行腦脊液外引流術更有利于緩解病情[18] 。蘭俊等[19]對較早出現(xiàn)高顱壓和最高顱壓≥ 330mm H2O的患者，及早行側(cè)腦室-腹腔分流術和腦室外引流術可防止腦疝發(fā)生，減少后遺癥狀，為抗真菌治療贏取時間。也有選用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療的，但因可能影響真菌感染的控制，應慎重應用。

早期發(fā)現(xiàn)和治療對改善患者預后、提高患者生存質(zhì)量非常重要[20]，但CM的治療是一個長期復雜的過程，包括早期診斷、合理使用抗真菌藥物、藥物毒副作用的處理、并發(fā)癥的處理及療效監(jiān)測，AIDS的預防，及重癥隱球菌腦膜炎伴有高顱壓的處理仍有待進一步研究，得出一個綜合的治療方案。

參考文獻：

[1]Bicanic T， Mazoora C，Brouwer AE，et al. Independent association between rate of clearance of infection and clinical outcome of HIV associated cryptococcal meningitis： analysis of a ombined cohort of 262 patients [J].Clin infect Dis， 2009，49（5）：702-709.

[2]溫濤，等.隱球菌感染診治專家共識[J].中國真菌學雜志，2010，5（2）：65-68.

[3]Chayakulkeeree M， Perfect JR. Cryptococcosis [J].Infect Dis Clin North Am，2006，20：507-544.

[4]McClelland EE， Perrine WT， Potts WK， Casadevall A.Relationship of virulence factor expression to evolved virulence in mouse-passaged Cryptococcus neoformans lines [J].Infect Immun，2005，73：7047-7050.

[5]OKABAYASH I K，KANO R，WAT ANABE S，et al .Ex pression of Capsule as sociated Genes of Crypt ococcus Neoformans [J].Mycopathologia（S0301-486X），2005，160（1） ：1-7.

[6]M ALESSA R，KRAMS M，H ENGGE U，etal. Elevati on of Intracranial Pressure in Acute Aids- related Crypt ococcal M eningitis[J].Clin Investig（ S0941- 0198） ，1994，72：1020-1026.

[7] Eisenman HC， Casadevall A， McClelland EE. New insights on the pathogenesis of invasive cryptococcus neoformans infection [J].Curr Infect Dis Rep， 2007， 9：457-464.

[8]蘭俊，黃桂梅，高冉，等.新型隱球菌腦膜炎21例臨床分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，12（16）：28-29.

[9]王云燦，何俊瑛，卜輝，等.新型隱球菌性腦膜炎[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2013，1（13）16-23.

[10]王家駟，王廷杰，等.腦脊液半胱氨酸蛋白酶抑制劑C在隱球菌性腦膜炎中臨床價值的探討[J].中華實驗和臨床感染病雜志，2012，4：22-25.

[11]孔忠順，陳希琛，馬麗萍，等. 新型隱球菌性腦膜炎與結(jié)核性腦膜炎的臨床鑒別[J].中國防癆雜志，2011，33（3）：145-148.

[12]李青，周曉微.新型隱球菌性腦膜炎與結(jié)核性腦膜炎的影像學鑒別診斷[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（36）：29-30.

[13]黃潔鋒，張勇，等.獲得性免缺陷綜合征合并新型隱球菌腦膜炎臨床分析[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2011，4（8）：803-806.

[14]Yilmaz-Demirdag Y，Wilson B，Lowery-Nordberg M，etal. Interleukin-2 treatment for persistent cryptococcal meningitis in a child with idiopathic CD4 + T lymphocytopenia [J]. Allergy Asthma Proc，2008，29：421-424.

[15]岳翠，郟潛新，歐陽林，等.磁共振2D-PCcine法監(jiān)測外傷后腦脊液循環(huán)動力學改變[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2011，10（4）：337-340.

[16]韋秀英.鞘內(nèi)注射治療新型隱球菌性腦膜炎療效分析[J].中國臨床研究，2010，23（8）：678-679.

[17]李威，張小丹，等. 鼠神經(jīng)生長因子治療HIV/AIDS合并隱球菌性腦膜炎臨床觀察[J].中國病毒病雜志，2012，4：277-280.

[18]李正儀，陳萍.新型隱球菌性腦膜腦炎高顱壓的治療策略[J].陜西醫(yī)學雜志，2009，38（12）：1614-1615.

[19]崔中鋒，王昕，石彥斌，等.艾滋病并發(fā)新型隱球菌腦膜炎臨床分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，8（15）：58-59編輯/馮焱