小兒靜脈留置針臨床應用護理進展

靜脈留置針又稱套管針，因其操作簡單、套管柔軟、可長時間留置于血管內，不易穿破血管，便于搶救和及時用藥等在兒科病房得到廣泛應用。為進一步探討小兒留置針穿刺技術及提高留置時間，現就國內小兒留置針的操作方法、封管技術、臨床應用范圍等的研究進展綜述如下。

1 健康教育

在靜脈穿刺前，告知家長留置針的優越性以及穿刺技術的困難性；告知家長留置針正確的護理方法和注意事項，讓家長了解有關留置針的護理常識，有利于留置針的維護。

2 留置部位的選擇

應根據患兒年齡、病情、用藥情況等來選擇留置針穿刺部位，主要有頭皮靜脈、四肢淺靜脈、腋靜脈、頸外靜脈、腹股溝靜脈等，不同的留置部位留置時間有明顯的差異。艾芳[1]通過臨床觀察發現新生兒組頭皮靜脈和上肢靜脈留置時間長于下肢；嬰幼兒組頭皮靜脈留置時間最長，上肢靜脈留置時間次之，下肢靜脈留置時間最短；學齡組四肢靜脈各部位留置時間無差異。故新生兒、嬰幼兒靜脈穿刺首選頭皮靜脈，其次為上肢靜脈。但有顱內出血、新生兒缺血性腦病的患兒，不主張頭皮穿刺，以免搬動頭部而加重出血。對于相對配合的患兒可采用頸外靜脈留置。新生兒應選擇腋靜脈置管，其留置時間比四肢淺靜脈或頭皮靜脈留置時間長，并且易于固定及護理[2]。學齡兒靜脈穿刺選擇上肢留置較好。

3 改進的穿刺和固定方法

3.1穿刺方法 小兒血管壁薄、管腔小，加之穿刺操作時不配合，傳統的穿刺方法常使送管不順利而導致穿刺失敗。陳月英等[3]采用單手送針法，即右手握住重疊的留置針針柄（Y型柄在上、針芯柄在下），以10～15o角直刺血管見回血后確認留置針已進入血管，利用右手拇指頂住Y型柄向前，食指頂住針芯柄抽向后，拇指食指迅速錯位，使軟管與針芯分離5mm左右，此時留置針的軟管正好覆蓋并超出針芯尖端，借助針芯的硬度將留置針軟管全部送入血管內。此方法不僅穿刺成功率高，而且可以減少人力，值得在兒科推廣使用。對血管細、血容量不足、休克的患兒穿刺時胡小薇等[4]采用左手繃緊皮膚，右手持針翼，呈15～30°角刺人，見回血后降低角度，繼續進針2mm左右，左手繼續繃緊皮膚，右手持續緩慢注入生理鹽水，使穿刺部位血管充盈，防止盲目送管穿破血管。在行走彎曲的血管如大隱靜脈、新生兒頭皮靜脈等，采用分多次逐步將針芯退出的方法，使外套管在血管的行走過程中盡可能有針芯支撐，順利通過彎曲部位，有利于提高穿刺成功率。

3.2固定方法

3.2.1頭部靜脈的固定 患兒好動，出汗多，常規固定法留置針的敷貼容易松脫，出現脫管，影響留置時間。在常規固定的基礎上，黃文璟等[5]在小兒頭部留置時，用5號彈力網套套進患兒頭部，能有效延長留置時間，由于彈力網套的彈力及透氣性能好，不會給患兒帶來不舒適；張彥琴[6]提出用彈力繃帶繞一周固定留置針和敷貼，舒適透氣，無刺激，不粘毛發，可以觀察留置針局部的皮膚和血管情況；黃明桂[7]提出用手術網套帽固定留置針，避免或減少了由于戴取帽、枕頭、蓋被、穿脫衣服、患兒手拉等各種外力對留置針的摩擦，防止機械性靜脈炎及外滲或脫管的發生，起到了安全留置的作用。

3.2.2四肢靜脈的固定 利梅芬等[8]通過研究提出：8字型固定法比常規固定法、紙板固定法效果更好、留置時間更長。其方法為在常規固定的基礎上，用4.8cm寬的醫用紗布繃帶繞兩周后，按“8”字走向圍繞腕或踝關節纏繞一周，繃帶末端用膠布固定；靳鐵霞[9]提出采用2號網狀（ A 型）彈力繃帶固定新生兒四肢淺靜脈，使留置針不易滑出，達到保留效果。新生兒肢體活動時順應性好，不影響局部血液循環，便于觀察穿刺部位，同時減輕夾板固定帶來的不適及避免新生兒躁動時夾板誤傷對側肢體。新生兒小手戴棉質手套，腳部穿松緊適度的襪子，也可用小毛巾包裹[10]可防止意外脫管，延長留置時間。

4正確的封管技術是留置成功的關鍵

4.1封管液選擇

4.1.1生理鹽水 生理鹽水能維持細胞外液容量和滲透壓， 與體內鈉水平衡及血液循環密切相關，其封管不受病種限制，尤其適用于有出血傾向、 凝血機制障礙和肝腎功能不全等不宜應用肝素鈉的患者。黃麗等[11]對383例使用靜脈留置針患者用生理鹽水進行封管，377例均通暢，通暢率達98.43%，達到預期效果。有報道[12]生理鹽水可代替肝素鹽水為66例患兒留置針封管，其作用可維持16h。劉婷婷[13]等通過研究提出封管劑量為2ml，采用 5 U/ml 的稀釋肝素液封管與生理鹽水封管，兩組不同封管溶液對小兒靜脈留置針留置時間的影響差異無統計學意義。建議臨床采用生理鹽水對小兒靜脈留置針封管。生理鹽水封管操作簡單、不需配制、避免污染，是一種符合生理要求、安全、經濟、有效的封管方法。

4.1.2肝素鈉稀釋液 肝素是一種硫酸化的帶高負電荷的酸性粘多糖混合物，可抑制血小板粘附、聚集和釋放，是一種高性能的抗凝血物質。稀釋后可作為留置針封管液，可防止血液回流造成的血液凝固，減少靜脈血栓形成，保持血管通暢，現作為常規封管液用于臨床。袁亞梅等[14]認為使用25U/ml的肝素鈉封管液封管，其封管效果明顯優于生理鹽水封管液。也有學者認為，小兒患者 5U/ml的肝素鈉鹽水 2ml 封管安全系數高，能延長留置時間，效果優于生理鹽水封管[15]。饒慶華等[16]經過對77例肝素鹽水封管前后出凝血時間、血小板、紅細胞均值對比，差異無顯著性意義，認為肝素液封管對血液病患兒并非禁忌。除了有明顯的出血傾向者外均可選用，肝素封管液在保留時間上優于生理鹽水。對于有心血管疾病、血液呈高凝狀態、哭鬧較多的患兒應選用肝素鹽水封管，除了有輔助治療作用外，還可以減少堵管率。臨床應根據患兒病情、自身情況、輸入藥液等合理選擇封管液。

4.2封管方法

4.2.1注射器直接封管 當輸液完畢時，關閉調節器，將頭皮針與輸液器銜接處分離，頭皮針連接已抽取3～5 ml肝素鈉封管液或生理鹽水的注射器，將頭皮針輕輕向外拔，只留針尖斜面在肝素帽內，緩慢推注封管液，推注完后先關閉夾子再迅速拔出頭皮針，使套管形成雙重正壓，防止血液回流，避免凝血堵管。此法臨床使用較普遍。

4.2.2輸液器輸入液封管 方紅霞等[17]通過對45例直接使用輸液器內最后一組等滲溶液輸入的液體（ 5%葡萄糖注射液或 5%葡萄糖注射液加抗生素）和40例用生理鹽水進行正壓封管的研究表明，兩者在保留時間、堵管率、淺靜脈炎發生率差異無統計學意義。操作方法：左手固定肝素帽，右手將輸液頭皮針向外拔 2/3， 右手拇指和中指固定頭皮針尾部， 食指固定肝素帽， 左手拇指和食指將輸液器滴管上端反折 ， 同時左手中指與大魚際肌捏住茂菲氏滴管用力擠壓 3～ 5s ， 將茂菲氏滴管及其下端的液體持續壓至血管內， 與此同時右手將頭皮針逐漸拔出肝素帽， 拔出后可見針頭處有較大壓力的液體噴出。輸液器內原液壓力封管可以替代生理鹽水封管， 而且操作簡便，不會引起血漿 pH 值、滲透壓的改變，也不會激活凝血系統，同時，對局部血管刺激小，不易引起靜脈炎。所以，使用輸液器內液體直接封管對出凝血功能正常的患者，是簡單可行的封管方法。

4.2.3可來福接頭封管 輸液接頭與可來福接頭分離時，可自動產生瞬間正壓，將留置針軟管內液體向前推進，血液不能反流入管形成血栓而達到封管目的[18]。此方法價格較昂貴，不易普及。

5 留置時間及影響因素

5.1留置時間 在我國尚無統一的標準，美國輸液護理學會將套管針的留置時間規定為3～5d [19]。有研究認為，只要沒有發生堵管和滲漏，留置7d是完全可以的。

5.2影響因素 留置針在臨床使用過程中會出現靜脈炎、接觸性皮炎、套管堵管、液體外滲、脫管等多種并發癥，均可致置管失敗，需更換其它部位重新穿刺，增加患兒的痛苦和住院費用。

6臨床應用范圍

6.1輸液、輸血 留置針能滿足危重患兒的搶救、脫水患兒的補液，等同于建立一條開放的靜脈通道，便于隨時用藥利于搶救，還可隨時停止輸液接受檢查，為靜脈輸液提供了方便。

6.2采血標本 使用留置針可動脈置管[20]或靜脈置管[21]，可多次留取血標本送檢查，不影響化驗結果[20，21]。減輕了患兒的痛苦及恐懼心理，減輕了護士的工作量。動脈置管可多次采血做血氣分析、生化、血常規等檢查，靜脈置管可做各項生化指標和血常規檢查，為連續監測血化驗提供了便利。在動脈置管采集血液標本時[20]，先用 5ml 注射器將前端含有肝素稀釋液血液2ml抽出棄去，后用血氣針及注射器分別抽血氣和其他血標本，最后用肝素稀釋液封管；如在輸液中采血，停止輸液3min后[21]，先抽1ml含藥液的血液棄去，更換注射器后才取所需的標本血量。封管期間取血時也應同樣先抽1ml含封管液的血液棄去，更換注射器后才取血標本。

7護理要點

穿刺者的穿刺技術應熟練，嚴格無菌操作，正確選擇保留位置。使用過程中要加強巡視，嚴密觀察局部皮膚顏色有無蒼白、發紅、腫脹，血管有無條索狀改變，根據輸液是否通暢、局部有無紅腫及患兒的面部表情、哭聲來判斷有無套管堵塞、滲漏、靜脈炎等，出現上述情況及時拔針，局部用碘伏消毒，并酌情用50%的硫酸鎂濕敷或爐甘石外涂患處。

8護理展望

靜脈輸液是兒科工作的重點和難點，是所有護理工作的重中之重，小兒靜脈留置針的使用大幅度減輕了護士的工作量，提高了護士的工作效率，真正實現了把護士交給患者，護士有更多的時間去護理和關心患者，為患者提供優質、全程、無縫隙的護理。但在臨床實踐中，留置針在兒科的使用仍然存在很多問題：①如何制定出更規范的護理措施減少留置針局部感染、過敏性皮疹的發生，使留置針達到預期的留置目的，是護理研究者共同探討的科研課題；②如何改進固定方法使小兒留置針的固定更加穩固、舒適，不致脫管和拔管，充分發揮留置針的優勢，使每個使用留置針的患兒都能得到安全與舒適的護理，是護理人員今后探討和研究的方向。

致謝以下參考文獻作者。

參考文獻：

[1]艾芳.不同年齡小兒靜脈留置針部位選擇與留置時間的護理[J].醫學信息，2008，21（8）：1374-1375.

[2]陳奕杏，歐夢黨，譚亞萍，等.腋靜脈留置針在早產兒的臨床應用[J].中外醫學研究，2013，11（2）：61-62.

[3]陳月英，孫秀鳳.小兒靜脈留置針穿刺方法的改進[J].護理研究，2008，22（3）：58.

[4]胡小薇，岳簽.小兒靜脈留置針穿刺改進方法及對策[J].齊魯護理雜志，2007，13（15）：13.

[5]黃文璟，朱建宏.患兒頭皮靜脈留置針固定方法的改進與應用[J].護理管理雜志，2006，6（9）：52-53.

[6]張彥琴.自粘性彈力繃帶固定嬰幼兒靜脈留置針的優點[J].基層醫學論壇，2015，19（5）： 698-699.

[7]黃明桂.手術網套帽在兒科靜脈留置針中的改進應用[J].中國保健營養.2014，06（7）：3360-3361.

[8]利梅芬，陳文進.嬰幼兒足部靜脈留置針8字型固定法應用研究[J].護士進修雜志，2014，29（3）：267-269.

[9]靳鐵霞.新生兒四肢淺靜脈留置針固定方法的探討[J].現代護理. 2010， 07（19）：128-131.

[10]沈梨芳，鄭玉娣.小兒淺靜脈留置針固定方法的探討[J].浙江中 醫藥大學學報，2007，31（4）：502.

[11]黃麗，陳珍玲.生理鹽水封管的可行性報告[J].中外醫療，2010，15（5）：31.

[12]黃麗云，林妙嫻，幸連春，等.小兒靜脈留置針封管藥物與時間的研究[J].實用護理雜志，1997，13（6）：287-288.

[13] 劉婷婷，李蓮葉.不同封管溶液對小兒靜脈留置針留置時間的影響[J].護理研究，2011.18（ 12）：126-129.

[14] 袁亞梅，劉媛媛，張伯芳.淺談兩種小兒靜脈留置針封管液[ J].中華現代護理學雜志，2010，7（ 15）：83.

[15] 李紅霞，蘇樂芝.嬰幼兒靜脈留置針兩種封管液的封管效果觀察[J].海南醫學院學報.2009，15（ 8）：974 -976.

[16]饒慶華，元鳳，李寶麗，等.小兒淺靜脈留置針臨床應用中相關問題研究[J].護士進修雜志，2000，15（5）：329-331.

[17] 方紅霞，潘濤，周萍，等.靜脈留置針兩種封管方法的效果比較[J].中華全科醫學，2010，3（ 8） ：395 ～396.

[18]吳春麗.正壓可來福接頭在兒科靜脈治療中的應用.中國實用護理雜志，2007，23（5）：34

[19] Piumer Ws.Principles and practice of intravenous therapy [M].5thed.Philadelphia：Lippincott，1993：100-130.

[20]賴天為 ， 韋柳青.動脈留置針在 ICU 危重患者采血標本的應用體會[J].醫學信息，2010，23（6）：1872-1874.

[21]何燕芬，鄭建美，項一清，等.嚴重燒傷患者應用靜脈留置針持續輸液中采血對生化的影響[J].當代醫學，2012，18（1）：84-85. 編輯/馮焱