探討單孔全胸腔鏡手術治療胸部疾病的安全性及可行性

摘要：目的 探討單孔全胸腔鏡手術在胸部疾病治療中的可行性及安全性。方法 2015年3月～5月，施行全麻雙腔氣管插管下單孔全胸腔鏡手術25例。于腋前線與腋中線間第4或第5肋間做切口長3～5 cm，置入10 mm 30°胸腔鏡和器械，行肺大皰切除+胸膜固定術3例，肺楔形切除術3例，病變活檢+Ⅰ125放射性粒子植入術1例，縱隔腫瘤切除術1例，肺葉切除4例，肺癌根治術13例。結果 1例增加一個輔助操作孔，1例中轉開胸。手術時間為70～347min，平均191min；術中出血10～300 ml，平均89ml；胸腔閉式引流時間1～7d，平均3.6 d；術后住院2～9d，平均4.6d。全組無術后持續漏氣、無肺不張、肺部感染、出血及肺栓塞等嚴重并發癥，無圍手術期死亡。結論 單孔胸腔鏡手術治療胸部各種疾病安全可行，可重復，值得推廣。

關鍵詞：單孔； 胸腔鏡； 胸部疾病

To Explore the Safety and Feasibility of Single-port Complete Video-assisted for Treatment Chest Lesion

ZHANG Chang-hong，DU Ming，CHEN Dan，ZHONG Hua-ling

（Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery，The First Affiliated Hospital，Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

Abstract：Objective To explore the safety and feasibility of single- port complete video-assisted for treatment chest lesion. Methods A total of 25 cases of Chest lesion underwent single-port complete video- assisted thoracoscopic surgery in double lumen endotracheal intubation under general anesthesia in our hospital from March 2015 to May 2015.The incision of about 3～5 cm long was cut between the anterior axillary line and the midaxillary line in the fourth or fifth intercostal space and 10 mm 30°thoracoscope and instruments were inserted through the incision.25 patients underwent single- port cVATS procedure including procedure including：among which 3 cases of pulmonary bulla resection and pleurodesis，3 cases of wedge resection of the lung，1 cases of mediastinal tumor biopsy and Iodine125 implant surgery，1 case of mediastinal tumor excision， 4 case of lobectomy，13 case of lung cancer resection.Results 1 case of patient need converse to biportal and 1 open .The average operative time was 191 min（70～347 min）.The average blood loss was 89 ml （10～300 ml）.The average time of closed thoracic drainage was 3. 6 d （1～7d）.The average time of postoperative hospital stay was 4. 6 d （2～9 d）.No postoperative severe complications and death occurred.Conclusion The way of single- port complete video-assisted for treatment chest lesion is a safe， feasible and reproducible surgical procedure，worth popularizing.

Key words：Single-port； Thoracoscopic ； Chest lesion

1990年底，電視內鏡技術的發展和內鏡切割縫合器的應用促成了電視胸腔鏡手術（ video-assisted thoracic surgery，VATS） 的誕生。當前VATS 在我國得到不斷普及和發展，已成為胸外科手術治療中最常用的技術，被廣泛應用于胸部疾病的診療。隨著胸腔鏡相關技術、器械的改進、理念的更新，傳統多孔VATS（包括四孔、三孔及兩孔）切口也逐漸減少。Migliore[1]于2003年首次報道單孔胸腔鏡（single- site VATS）技術并應用于非復雜胸膜相關疾病的診療。2015年3 月 ～5月，我科應用單孔全胸腔鏡技術治療25例胸部疾病，手術順利，現將經驗總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共 25例，男21例，女4例； 年齡 16～76歲，平均年齡53歲。1例縱膈腫瘤患者術中證實已失去腫瘤完整切除的機會，1例考慮胃癌術后肺單發轉移，其余術前影像學檢查確認都能進行病變的切除。主要手術方式有：肺大皰切除+胸膜固定術、肺楔形切除術、縱膈腫瘤切除術、病變活檢+Ⅰ125放射性粒子植入術、肺葉切除術、肺癌根治術。

1.2 方法

1.2.1手術器械 30°10 mm 胸腔鏡、30°彎曲吸引器、腔鏡電凝鉤、腔鏡雙關節環鉗、腔鏡彎鉗、腔鏡鼠齒、腔鏡游離鉗、腔鏡剪刀、腔鏡持針器、推結器、12mm Hem-o-lock鉗、5mm Hem-o-lock鉗、中號切開保護套、超聲刀、可旋轉頭直線切割縫合器（圖A）

1.2.2 麻醉 雙腔氣管插管，靜脈復合麻醉，健側肺通氣。

1.2.3 患者取健側臥位 上肢外展 90°固定。術者站于患者腹側，一助手及扶鏡者站于患者背側（圖B）。切口位于腋前線與腋中線間第4或第5肋間， 長 3～ 5cm（圖C），切口使用中號切口保護套保護（圖D）。采用德國 STORZ 10 mm 30°胸腔鏡， 胸腔鏡緊靠切口一側。置入腔鏡雙關節環鉗鉗夾肺組織， 探查病變位置， 氣胸患者切除肺大皰后用紗布摩擦胸壁行胸膜固定；縱隔腫瘤用電凝鉤及超聲刀行病變切除術；肺部病變根據術中所見選擇先直線切割縫合器行肺楔形切除術或肺葉切除術，根據術中冰凍病理診斷，良性則手術完畢，惡性則行肺葉切除及淋巴結清除術。術畢，上肺病變切除后在切口前后側各留置一根胸引管作胸腔閉式引流，前側胸引管尖端放至胸頂，后側胸引管置于脊柱旁溝；下肺病變切除及縱膈腫瘤切除后在切口后側留置一根胸引管置于脊柱旁溝；肺大皰切除在切口前側留置一根胸引管放至胸頂。術后切口間斷縫合，胸引管管周于皮下肌肉置荷包縫合預置線（圖E），拔管時收緊預置線閉合切口（圖F）。

2 結果

1例患者因淋巴結鈣化緊密粘連在肺動脈上難以清切除增加一個輔助操作孔，1例患者因肺動脈與支氣管致密粘連游離困難中轉開胸。手術時間為70～347min，平均191min；術中出血10～300 ml，平均89ml；胸腔閉式引流時間1～7d，平均3.6 d；術后住院2～9d，平均4.6d。全組無術后持續漏氣、無肺不張、肺部感染、出血及肺栓塞等嚴重并發癥，無圍手術期死亡。術后均順利拔管出院。

3 討論

隨著微創外科不斷發展，腔鏡技術不斷的進步，作為目前腔鏡手術的潮流，未來胸腔鏡外科發展的趨勢，單孔胸腔鏡手術已應用于各種胸部疾病的治療[2～4]， 如：手汗癥、肺大皰、胸部病變活檢、縱膈腫瘤、肺部良性病變、肺部惡性腫瘤。與傳統開放手術相比，胸腔鏡手術具備創傷小、術后恢復快，術后患者滿意度更高[5]。但是目前國內大多數醫生在各種胸部疾病的胸腔鏡手術的治療過程中仍然采用傳統多操作孔胸腔鏡手術。下面我們探討并總結本院單孔胸腔鏡手術治療情況及其特色。

傳統多操作孔胸腔鏡手術與單孔全胸腔鏡手術的區別在于單孔手術省去了腋后線的操作孔及觀察孔，將所有操作器械、胸腔鏡、及術后胸引管均置于一個孔。由于腋后線處肌層較厚，在術中容易出血，止血常較困難，作者曾遇到因術后操作孔處止血欠佳，再次手術探查止血的病例；并且腋后線操作孔患者術后常感疼痛明顯，且有感覺異常和輕度上肢活動障礙等缺點[6～7]。切口選擇在腋前線至腋中線長約3～5cm，術前根據病變部位上肺病變選取第四肋間，下肺病變選取第五肋間。此切口的優點：此處肌層較薄，易于止血，術后患者疼痛感明顯減輕；該切開切基本對著肺門處，對葉間裂、肺血管、支氣管的切割縫合均較方便；此切口與傳統開胸手術切口位置基本一致，若單孔手術無法完成，可直接將此切口延長，即轉變成了傳統開胸手術。我們有1例肺癌患者因淋巴結鈣化緊密粘連在肺動脈無法游離而延長本切口，即中轉開胸。切口處使用切口保護套，這是本組開展單孔全胸腔鏡手術的一大亮點，文獻報道甚少。雖然皮膚切口不大，但通過切口保護套的作用增加了切口內口，從而增加了器械操作空間，還可以減少術中切口出血，也避免了一定的切口出血對手術視野的干擾。操作中使用腔鏡游離鉗是本組開展單孔全胸腔鏡手術的一項最新認識。單孔全胸腔鏡手術中最常用到器械之一是電凝鉤，但電凝鉤的鉤頭只在一個平面上，使操作不便，這也是許多胸外科醫生覺得單孔手術無法全面推廣的一大原因。我們研究發現術中通過將腔鏡游離鉗連接電凝線，無論在正面還是背面我們都可以看到游離鉗的尖頭處，從而可完成多角度、多方向、無障礙的游離各種組織，還可達到電凝止血的作用。單孔手術另一個最大的困難就是術中切割縫合器的使用。大多數術者因無法順利將切割縫合器置入靶位，直接選擇縫扎血管以及使用Hem-o-lock，有的術者或者直接中轉多孔，甚至中轉開胸。我們認為，術中通過最大限度的游離血管周圍的組織、粘連帶以及淋巴結的清除，可以增加更大的縫隙，再通過調整切割縫合器的關節度及進入的角度，在第四、第五肋間基本可以置入切割縫合器進行切割縫合。

通過25例單孔胸腔鏡手術的順利完成，全組術后無嚴重并發癥，無圍手術期死亡。我們體會到：①只要傳統全胸腔鏡手術能完成的胸部疾病，單孔全胸腔鏡也能完成。當然，目前我們沒有完成單孔全胸腔鏡下食管癌根治術，主要是考慮到食管手術操作的范圍過大、過深（上至胸膜頂，下至膈肌，左喉返神經鏈淋巴結的清掃需操作至對側）。②術中可以適當搖動手術床，協助暴露操作術野。③術中使用細長的雙關節器械，30°彎曲吸引器，可以節省切口空間，減少器械間相互“打架”，避免操作時“箭頭效應”，又有利于手術操作。④與傳統胸腔鏡手術相比，此模式可以進一步減小創傷，也避免了傳統模式存在的弊端，術后胸腔閉式引流時間、術后住院時間及術后并發癥與傳統胸腔鏡手術沒有明顯差別。不過，平均手術時間相對傳統腔鏡手術較長，主要是由于我們處于起步階段，隨著技術的成熟，我們認為平均手術時間是可以縮短的。

因此我們認為，單操作孔胸腔鏡手術治療各種胸部良惡性病變安全可行，可重復，而且可以減少患者痛苦，改善患者生活質量，有一定的臨床運用價值，值得推廣。

參考文獻：

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[2].陳丹，吳慶琛，李強，等，單孔胸腔鏡下T3交感神經鏈切斷術治療原發性手汗癥[J].重慶醫學，2014，43（17）：2192-2193.

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編輯/馮焱