子宮假性動脈瘤的治療進展

摘要：子宮動脈假性動脈瘤（UAP）是婦產科罕見的并發癥，文獻報道主要繼發于各種婦產科操作術后。目前治療UAP的主要方法有保守治療、陰道或子宮填塞、選擇性動脈栓塞及手術等，患者治療方案的選擇需根據患者的生育情況、意愿、設備條件等綜合考慮，其中選擇性動脈栓塞是其一線治療方法。

關鍵詞：子宮動脈假性動脈瘤；治療方案；進展

子宮動脈假性動脈瘤（Uterine Artery Pseudoaneurysm，UAP）是一種可以繼發于各種婦產科操作罕見的致命并發癥，但是由于臨床上對其認識不足及診斷延誤常導致致命性大出血[1]。婦產科各種操作，尤其是產后出現的不明原因陰道流血，均應考慮到UAP存在的可能。假性動脈瘤是由于多種原因引起血管全層損傷（最常見為外傷），動脈壁的完整性被破壞，導致血管破口處形成假性動脈瘤。其瘤壁為血腫纖維組織包膜，瘤內容物為血凝機化物，瘤腔與載腔動脈相通，極易發生破裂出血[2]。所以，一旦形成即可反復破裂、出血或感染，并表現為血管瘤的進行性增大，如未能及時診治，常導致大出血而危及生命。近年來剖宮產率的增加，剖宮產術后子宮假性動脈瘤引起的難治性晚期出血時常可見，但是由于對其認識不足及診治延誤常導致致命性后果。隨著相關檢查技術的改進，目前相關研究報道逐漸增多，也為其診治積累了許多寶貴經驗。當臨床上考慮到有UAP存在的可能時，結合超聲、計算機斷層成像、磁共振成像及數字減影血管造影等常可對其做出準確的診斷[3]。目前治療UAP的主要方法有保守治療、陰道或子宮填塞、選擇性動脈栓塞及手術等手段，現就UAP的治療進展綜述如下。

1保守治療

部分假性動脈瘤患者適合于保守治療，對于瘤體長徑<3cm者，隨著流量減小可形成血栓，最后機化閉塞，血管彩超定期隨訪檢查直至癥狀消失。超過3cm一般要求盡早手術干預，但如果流量小、造影劑顯影淡、局部挫傷或者血腫形成等因素刺激瘤內血栓形成，仍可以選擇保守治療，包括止痛、瘤體壓迫、應用止血藥、定期超聲、CT等動態觀察動脈瘤體變化[4]。若瘤體逐漸膨脹擴大，由于其他疾病需要長期抗凝而抑制瘤內血栓形成則轉手術治療。也有部分學者提出，在超聲引導下輔助治療子宮動脈假性動脈瘤也有一定的效果，主要超聲引導下凝血酶腔內注射治療為主，它是臨床上治療假性動脈瘤應用最廣泛的方法，具有成功率高、費用低、創傷小及恢復快等優點[5]。因此，有人提出并非所有的UAP患者均需行急診選擇性動脈栓塞（UAE）治療，在觀察過程中，婦科檢查及陰道內操作等均有可能導致UAP破裂，需特別慎重，在可通過超聲、CT等動態觀察動脈瘤體及密切觀察生命體征的變化，從而制定或更改相關治療措施，避免過多及不規范的婦科檢查而導致人為性的動脈瘤破裂。倘若病情加重，出血量較前增多，則可改用介入栓塞手段，若病情兇猛，或脈瘤突然破裂則不得不改行急診全子宮切除術。

2陰道或子宮填塞法

傳統陰道或宮腔紗條填塞是一種治療產后出血的傳統方法，具有操作簡單、安全、快速、經濟、有效且可保留子宮等優點[6]。此方法同樣使用于治療UAP，通過宮腔填塞壓迫子宮內膜表面動靜脈，增加宮腔壓力，同時促使血小板大量聚集于損傷處的表面并形成小血栓，減少出血，通過宮腔的被動擴張、刺激子宮肌層，引起子宮收縮，達到快速止血的目的[7]。但因紗條填塞易發生感染且填塞不均常產生隱匿性出血，目前臨床應用有較大爭議，近年來，因高效抗生素、多普勒超聲檢測及一些新型填塞材料的應用，該方法重新引起部分學者的重視[7]。碘仿是一種產科常用的消毒液，可用于皮膚粘膜消毒，抑制細菌的繁殖，碘仿紗條能直接作用于宮腔粘膜，有效地預防感染，壓迫止血，尤其適用于基層醫院在條件有限的情況下快速有效地止血，聯合米索前列醇、凝血酶、縮宮素等還可增強止血效果。合理應用縮宮素，米索前列醇及止血藥物，于手術后24～36h取出宮腔紗條，取紗前做好輸血準備，并縮宮素靜滴，加強子宮收縮，紗條需緩慢取出，以減少再次出血的風險[9]。此方法用于UAP破裂出血，適于于危急患者的搶救。子宮動脈、髂內動脈結扎技術或子宮切除技術要求高，還要避免損傷髂內血管及輸尿管，手術時間長，在基層醫院難以推廣，因此，陰道或子宮填塞法可為搶救UAP破裂或轉院爭取時間[8]。

3介入栓塞法治療子宮假性動脈瘤

應用血管介入技術治療UAP是近來興起的治療手段，一方面栓塞劑能夠在血管內促進血小板及纖維蛋白聚集沉淀，迅速栓塞子宮動脈，另一方面子宮動脈栓塞導致子宮血供障礙，子宮平滑肌反應性收縮可進一步提高止血效果，越來越多的臨床實踐證明子宮動脈栓塞治療UAP療效顯著，且不良反應較少[10]。而對于介入栓塞治療，栓塞材料是決定子宮動脈栓塞術成功與否的關鍵，大多數子宮假性動脈瘤患者都處于年輕孕育期，子宮動脈不建議長期栓塞，近年來，許多學者開始對用于子宮動脈栓塞術的栓塞材料進行了深入研究，研究內容主要集中在顆粒栓塞劑和液體栓塞劑，通過改善原有的栓塞材料來研究新型的栓塞材料以滿足臨床應用的需求。總體上，可分為三大類：①非吸收類顆粒栓塞劑；②可吸收類顆粒栓塞劑；③液體栓塞劑[11]。其中，非吸收類顆粒栓塞劑包括以下幾種常用材料：①聚乙烯醇（Polyvinyl alcohol，PVA）顆粒；②白芨（Bletilla）顆粒；③葡聚糖微球；④真絲線段；⑤三丙烯基明膠微球（Trisacryl gelatin microspheres，TGM），其中，PVA是一種永久性顆粒栓塞劑，為目前國外常用的子宮動脈栓塞劑。可吸收類顆粒栓塞劑主要包括明膠海綿顆粒和海藻酸鈉微球兩類，明膠海綿顆粒為目前國內常用的栓塞劑，對人體無毒，來源廣泛、使用方便，但7～12d后即被吸收，屬暫時性顆粒栓塞劑[12]，而海藻酸鈉微球則無異物刺激并具有良好的生物相容性，可根據臨床需要加工成不同大小規格的圓形微球，具有良好的生物降解特性，降解產物不被人體吸收和產生化學作用，靶向定位更好，栓塞更確切，不易堵管[13]。液體栓塞劑則包括平陽霉素碘油乳劑和無水乙醇，作為液體栓塞劑在栓塞過程中易造成返流、誤栓、產生梗死性壞死及膿腫形成等嚴重并發癥，應謹慎選用。在使用介入方法治療子宮假性動脈瘤過程中，栓塞劑要求可降解，保證短期止血同時又不會影響遠期子宮血供。臨床中常用栓塞劑包括明膠海綿顆粒、聚乙烯醇顆粒等[14]。

選擇性子宮動脈栓塞（UAE）是目前治療UAP的一線方法，對于UAE，盆腔血管造影可以了解出血部位和范圍，由于兩側子宮動脈之間存在大量的吻合支，因此主張同時栓塞兩側子宮動脈，超選擇雙側子宮動脈栓塞可以暫時阻斷子宮動脈，不僅導致子宮內的動脈血壓明顯降低，血流減緩，有利于血栓形成，而且子宮血供減少，子宮平滑肌纖維缺血而導致收縮加強，從另一方面控制出血[14]。子宮動脈栓塞術從假性動脈瘤所在的動脈末梢開始栓塞整條出血動脈的血管腔，即使有交通支恢復供血，也無大量血液，可以有效地降低子宮血管的動脈壓及血流量，止血效果迅速確切 [15]。某些學者報道因行單側UAE失敗的UAP患者補行雙側 UAE獲得成功。他們認為單側UAE治療失敗的原因并不是栓塞失敗而是來自于對側子宮動脈的側支供血[11]。此外，由于研究表明在控制各種原因的產后出血，雙側栓塞和結扎均較單側更有效，并且目前尚無證據表明與單側動脈栓塞相比，雙側栓塞會增加對術后生育能力的影響[16]。因此，目前大多數學者仍主張對UAP行雙側動脈栓塞。同時，介入治療的手術時間明顯短于傳統的子宮切除術[17]。目前認為治療UAP以子宮動脈栓塞術效果最好，恢復快、創傷小、不良反應小，既保留了子宮和生育能力，又避開了開腹手術、麻醉并發癥及對未來生活質量的擔憂，是一種可望取代手術的首選治療方案[17]。所以，子宮動脈介入栓塞法在治療子宮假性動脈瘤也很有前景。

4動脈結扎及全子宮切除術

UAP的手術治療主要包括動脈結扎及全子宮切除術，是早期治療UAP的主要方法。動脈結扎或切除子宮可以有效治療產科急診出血，搶救孕產婦生命，及時有效治療產科出血，在沒有足夠時間栓塞時，手術可能更為合適[18]。

4.1動脈結扎 目前動脈結扎治療UAP主要推薦三步血管結扎法[19]：單側子宮動脈上行結扎、雙側子宮動脈上行支結扎、子宮動脈下行支結扎。髂內動脈結扎手術操作困難，需要對盆底手術熟練的婦產科醫師操作，結扎前準確辨認髂外動脈及股動脈，必須小心勿損傷髂內靜脈，否則可能導致嚴重的盆底出血。一般來說，動脈結扎術后再行動脈插管栓塞是十分困難的，往往只能選擇全子宮切除術。因此，一般認為，動脈結扎術前應先考慮行選擇性動脈栓塞，而動脈栓塞治療失敗的患者則仍可行動脈結扎或全子宮切除術。

4.2子宮切除術 UAP破裂出血可短期內迅速大量失血導致休克、凝血功能異常等情況，常常來不及實施其他措施，應果斷行子宮切除術[19]，另外，對于基層醫療機構，在搶救轉運時間不允許、搶救藥物及血液不完備、相關手術技巧不成熟的情況下，為搶救孕產婦生命，應適當放寬子宮切除的手術指征。一旦錯過手術時機，再去進行子宮切除，很有可能遇到創面滲血、組織水腫、解剖不清等困難，增加手術難度，延長手術時間，加重患者DIC、繼發感染或多器官功能衰竭的發生[20]。

5其他

在等待行子宮動脈栓塞或子宮切除過程中，予輸注大量晶體、血液制品、縮宮素、止血藥物等對癥治療以維持產婦機能也是有一定幫助的。

綜上所述，UAP的治療方法有多種，具體根據患者病情嚴重程度、醫院的醫療設備及技術熟練度等因素綜合考慮，實施個體化的治療方案，但只要條件允許，介入治療是目前治療UAP的一線方法，其安全可靠、創傷小且效果切確，而且保留了患者子宮。

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