認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)房顫服用華法令患者自我管理能力的影響

摘要： 目的 探討認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)心房顫動(dòng)服用華法令患者自我管理能力的影響。方法 將我科住院的80例心房顫動(dòng)接受華法令治療的患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各40例，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理和健康教育，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上通過幻燈片講解，紙質(zhì)版健康教育處方、出院后隨訪等方式進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)和行為干預(yù)。分別在干預(yù)3個(gè)月后對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，即評(píng)估患者對(duì)服藥、飲食、監(jiān)測(cè)INR值、并發(fā)癥等方面的自我管理能力。結(jié)果 干預(yù)后兩組患者對(duì)心房顫動(dòng)的疾病及用藥等知識(shí)和自我管理能力均有提高，觀察組知識(shí)掌握和自我管理能力評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 采用認(rèn)知行為干預(yù)可顯著提高患者的自我管理能力，提高對(duì)疾病的主觀能動(dòng)性，從而使患者的INR水平維持在穩(wěn)態(tài)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：認(rèn)知行為干預(yù)；心房顫動(dòng)；華法令；自我管理能力

Cognitive Behavioral Intervention in Patients with Atrial Fibrillation taking Warfarin Self-management Ability

YI Xiao-hong，WEI Chan-juan，QI Hong-mei，DONG Li-jie

（The First Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang 330006，Jiangxi，China）

Abstract：Objective To explore the cognitive behavioral intervention in patients with atrial fibrillation taking warfarin self-management ability. Methods Will my family hospital 80 cases of atrial fibrillation in patients receiving warfarin therapy were randomly divided into intervention group and control group， 40 cases in the control group using conventional care and health education， intervention group on the basis of through slides explain， print the health education prescription， in the form of follow-up after discharge and cognitive intervention and behavior intervention. Respectively to evaluate patients after intervention for 3 months， assessing patients on medication， diet， monitor INR value and complications of self management ability. Results Two groups after the intervention of atrial fibrillation in patients with disease and drug knowledge and self-management ability were increased， the observation group knowledge and self-management ability score is significantly higher than control group （P < 0.05）. Conclusion Using cognitive behavioral intervention can significantly improve patients self management ability， improve the subjective initiative of disease， so as to keep the patient's level of INR in steady state， reduce the occurrence of complications.

Key words：Cognitive behavioral intervention ；Atrial fibrillation ；warfarin ；Self management ability

心房顫動(dòng)（簡稱房顫）是臨床上最常見的心律失常之一，其潛在的危險(xiǎn)在于引發(fā)血栓栓塞，是缺血性腦卒中最強(qiáng)烈的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。華法令已被證實(shí)對(duì)預(yù)防心房顫動(dòng)（房顫）的栓塞并發(fā)癥有良好的效果，對(duì)伴有血栓栓塞高危因素的房顫患者應(yīng)用華法令抗凝治療已達(dá)成共識(shí)[2]。但臨床上患者院外服藥依從性降低，華法令抗凝監(jiān)測(cè)不足，凝血酶原時(shí)間國際正常化比值（INR）不能達(dá)到理想值[3]等自我管理不足。而根據(jù)盧穎、孫磊報(bào)道：口服華法令抗凝治療長期持續(xù)性心房顫動(dòng)患者的院外依從性較差[4]。認(rèn)知行為干預(yù)是通過改變?nèi)藗兊恼J(rèn)知來達(dá)到改變行為的方法，在醫(yī)院護(hù)理中的應(yīng)用日益廣泛，尤其在重大疾病及慢性反復(fù)性疾病中應(yīng)用效果滿意[5-6]。本研究將認(rèn)知行為干預(yù)應(yīng)用于房顫接受華法令治療的患者中，取得較好的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月～2015年5月入住我院心血管內(nèi)科的心房顫動(dòng)接受華法令治療的80例患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2012房顫抗凝治療指南需要抗凝治療的房顫患者；②生活自理，無溝通障礙；③知情同意，自愿參加，并簽署知情同意書；④既往無顱內(nèi)出血、消化道出血、血液病及其他出血性疾病史，化驗(yàn)血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在語言及溝通障礙；②有精神障礙；③并存心、腦、腎等嚴(yán)重軀體疾病；④文化程度低于小學(xué)。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各40例，以問卷為基本形式，由受過系統(tǒng)培訓(xùn)的調(diào)查員對(duì)每個(gè)對(duì)象進(jìn)行調(diào)查，主要調(diào)查患者對(duì)疾病的了解程度，包括疾病病因，臨床表現(xiàn)，應(yīng)用華法令的目的、方法、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，按時(shí)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間國際正常化比值（INR）的重要性等相關(guān)知識(shí)，問卷當(dāng)場(chǎng)收回。兩組患者對(duì)疾病的了解程度差異無顯著意義；兩組年齡、性別、文化程度、病程等比較，差異無顯著性意義（均P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法 兩組患者入院后均進(jìn)行心內(nèi)科疾病常規(guī)護(hù)理。包括監(jiān)測(cè)生命體征、藥物治療，病情觀察等。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上予以認(rèn)知行為干預(yù)，并在出院后跟蹤隨訪3個(gè)月。認(rèn)知行為干預(yù)具體措施如下。

1.2.1華法令治療方法及INR監(jiān)測(cè) 華法令的抗凝作用并不是在口服后馬上起效的，口服華法林真正起作用至少需要3d。根據(jù)指南建議華法令使用的目標(biāo)INR值維持在2. 0～3. 0 之間。華法林的初始劑量一般建議為3mg，不推薦更大的起始劑量，>75歲的老年人和出血的高危患者，應(yīng)從2～2.5mg開始，1次/d口服，目標(biāo)INR可以維持在1.6～2.5。根據(jù)INR值確定下次服用的華法令劑量，第1w至少查3次INR，1w后改為1次/w，直到第4w，INR達(dá)到目標(biāo)值并穩(wěn)定后（連續(xù)兩次在治療的目標(biāo)范圍），每4w查一次INR，調(diào)整劑量時(shí)要重新監(jiān)測(cè)INR。

1.2.2 藥物配伍禁忌的指導(dǎo) 許多食物和營養(yǎng)品會(huì)影響華法令的抗凝作用，了解患者平時(shí)生活中的飲食習(xí)慣和結(jié)構(gòu)，告知患者當(dāng)口服華法令進(jìn)行抗凝治療時(shí)，應(yīng)盡量保持飲食結(jié)構(gòu)的平衡，不要盲目添加營養(yǎng)品，少攝入富含維生素K的食物，如許多綠葉蔬菜、蛋黃、豬肝、綠茶等，以免使華法令抗凝作用減弱。華法令與許多藥物也可發(fā)生相互作用，從而干擾華法令的抗凝效果，使INR經(jīng)常處于波動(dòng)狀態(tài)。指導(dǎo)患者需遵醫(yī)囑服藥，若因其他疾病需要治療時(shí)應(yīng)及時(shí)就診，適當(dāng)調(diào)整華法令劑量，觀察藥物反應(yīng)。患者因任何原因在醫(yī)院就診時(shí)均應(yīng)告訴醫(yī)生正在服用華法令，在病歷上有鮮明提示。

1.2.3 規(guī)范給藥 選擇同一廠家生產(chǎn)的藥物，每天定時(shí)定量服藥，使其達(dá)到穩(wěn)定的血藥濃度，保證24 h的抗凝覆蓋。

1.2.4 不良反應(yīng)的觀察與預(yù)防 華法令的不良反應(yīng)主要有出血。輕度表現(xiàn)為皮膚黏膜出血，重者可表現(xiàn)為內(nèi)臟器官出血，如消化道、泌尿系出血，甚至顱內(nèi)出血。教會(huì)患者自我保護(hù)、觀察和預(yù)防出血的方法，注意有無皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，大便、尿液的顏色變化。①避免酗酒，飲酒可以加速華法令的代謝和縮短出血時(shí)間；②使用柔軟的牙刷，使用電剃須刀刮胡子，栽培花草時(shí)要帶手套，在參加運(yùn)動(dòng)前與你的醫(yī)生一起檢查身體狀況是否適宜運(yùn)動(dòng)；③戒煙或盡量少抽煙，，吸煙可以加快該藥的代謝。

1.2.5 心理干預(yù) 積極取得患者信任，認(rèn)真聆聽患者主訴，了解其心理狀況及對(duì)應(yīng)用華法令治療的顧慮，有針對(duì)性的進(jìn)行疏導(dǎo)。

1.3 觀察項(xiàng)目及評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察項(xiàng)目及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)觀察記錄并評(píng)估兩組患者服藥后INR達(dá)標(biāo)（INR維持2～3d）；抗凝服藥依從性（CPAT。能按隨訪醫(yī)囑每次門診復(fù)查INR者為完全依從，復(fù)查漏缺3次及以下為部分依從，4次以上及終止隨訪者為不依從）；飲食依從性，出血并發(fā)癥發(fā)生率等[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x ±s） 表示， 以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較，見表2

3討論

缺血性中風(fēng)是房顫患者遠(yuǎn)期最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，國外大量臨床試驗(yàn)證實(shí)：華法令對(duì)心房顫動(dòng)患者缺血性中風(fēng)的預(yù)防是有效的，它使房顫患者每年發(fā)生缺血性中風(fēng)的危險(xiǎn)性降低60%[8]。但多數(shù)患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)程度不夠，對(duì)服用華法令期間需反復(fù)多次采血監(jiān)測(cè)INR，以及可能造成的出血等并發(fā)癥存在排斥心理，或因居住環(huán)境不方便就醫(yī)等原因，造成患者出院后遵醫(yī)行為差，INR水平達(dá)不到理想的穩(wěn)定狀態(tài)，導(dǎo)致缺血性腦卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥。自我管理疾病是通過健康教育，健康促進(jìn)手段提高患者管理疾病的能力，自信心和積極性[9]。即強(qiáng)調(diào)患者本人對(duì)自己的健康負(fù)責(zé)。服用華法令的自我管理包括：注意飲食、藥物與華法令之間的配伍禁忌，規(guī)范用藥，不良反應(yīng)的自我觀察及預(yù)防，定時(shí)監(jiān)測(cè)INR值等。為了維持良好的自我管理行為，必須依靠醫(yī)護(hù)人員、患者和家屬的共同努力，從而使患者以積極的態(tài)度去適應(yīng)由于疾病帶來的生活方式等各方面的改變，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量[10]。本研究表明，從表2可以看出，兩組患者INR達(dá)標(biāo)天數(shù)、服藥依從性、飲食依從性及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有顯著意義（P<0.05），說明認(rèn)知行為干預(yù)手段可有效提高患者服藥依從性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者自我管理能力。由此可見，認(rèn)知行為干預(yù)在房顫患者服用華法令的自我管理中具有重要的作用。為了更好地實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)，要求護(hù)理人員掌握豐富的理論知識(shí)，善于觀察和分析患者的心理動(dòng)態(tài)，幫助患者自覺改變不良習(xí)慣，使患者能獲取更多疾病相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)自我滿足感，自愿積極配合長期治療。值得臨床推廣。

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