超聲引導下腋路臂叢神經阻滯用于前臂手術

摘要：目的 比較超聲引導與傳統體表定位行腋路臂叢神經阻滯的效果及其安全性。方法 選擇擬行前臂手術的患者86例，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機分為兩組A組采用超聲定位法、B組采用傳統體表定位法。兩組均給予0.33%羅哌卡因30ml。記下阻滯完成所需的時間（T1），感覺神經阻滯起作用時間（T2）以及維持的時間（T3）；對手術區的麻醉效果進行評價，分為優、良和失敗3個等次；進行觀察并記錄相應的并發癥。結果 A組操作完成所需時間（T1）明顯短于B組（P<0.01）。A組感覺神經阻滯起作用時間（T2）與B組比較明顯縮短（P<0.05）。A組鎮痛持續的時間（T3）與B組比較明顯延長（P<0.05）。A組阻滯的成功率比B組（P<0.05）高。A組沒發現并發癥，B組出現4例刺破血管，1例感覺異常等并發癥。結論 超聲引導下行腋路臂叢神經阻滯用于前臂手術操作時間短，阻滯起效快，效果好，并發癥少。

關鍵詞：麻醉；超聲引導；腋路臂叢；前臂手術

腋路臂叢神經阻滯是前臂手術麻醉方法之一。傳統的腋路臂叢神經阻滯多通過解剖標志腋動脈盲探刺入血管神經鞘尋找異感來完成定位，阻滯成功率較低，而且局麻藥毒性反應及神經損傷等并發癥發生率比較高[1]。 超聲定位技術在臂叢神經阻滯中的應用逐漸受到重視。操作者通過超聲圖像實時監視引導穿刺針的進針方向和深度，避免損傷神經及血管等周圍組織，并觀察到局麻藥的擴散規律，從而可進一步提高阻滯成功率，并最大限度的減少并發癥的發生。本研究通過與傳統體表定位法的比較，旨在評價超聲引導定位腋路臂叢神經阻滯對前臂手術患者的效果及安全性。結果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇擬在腋路臂叢神經阻滯下行前臂手術的患者86例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡18～60歲，體重45～80Kg無神經系統疾病，凝血功能障礙及局麻藥過敏史等，手術部位為前臂，手掌及手指等。86例患者隨機分為兩組，每組43例。A組采用超聲引導行腋路臂叢神經阻滯；B組采用傳統體表定位。兩組患者性別、年齡、手術部位差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 患者術前30min予魯米那0.2mg肌注。入手術室后開放靜脈，所有組織操作均在標準監護下進行（SPO2，NIBP，ECG）。令患者平臥，頭偏向對側，患肢外展90°，屈肘90°，前臂外旋，手背貼床，取腋窩處腋動脈最高點為穿刺點或超聲掃描點。A組先通過Ilook-25型（Sonosite公司，美國）便攜式超聲定位儀（頻率5～10MHz）對腋神經及周圍組織進行掃描，消毒鋪巾后將超聲探頭置入無菌封套內，探頭平行放置臂短軸方向，在皮下1～3cm處辨認腋動脈，在動脈周圍尋找高回聲的正中神經、尺神經和橈神經，在肱二頭肌與喙肱肌之間掃描找到肌皮神經，在各神經旁給予0.33%羅哌卡因10ml[2]（總量30ml）。B組采用傳統體表定位，左手示指按在腋動脈上，右手持22G穿刺針斜向腋窩方向刺入血管神經鞘，當出現針隨腋動脈搏動而擺動，給予0.33%羅哌卡因30ml。

1.3觀察項目 觀察并記錄組織操作完成的時間（T1），感覺神經阻滯起效時間（T2）及鎮痛維持時間（T3）。術中對麻醉效果進行評價。優：手術過程中未感到疼痛，不需要輔助性藥物； 良：患者有輕微的疼痛感，還能承受住，可以加少許鎮痛藥（芬太尼<0.1mg）；失敗：患者劇烈疼痛，就要改變麻醉方式，即采取全麻。在手術期要進行觀察并做好不同并發癥的記錄工作，包含誤入血管，局部血腫，神經損傷，局部麻藥中毒等等。

1.4相關的統計學處理 計量資料用（x±s）表示，采用 t檢驗來分析，計數資料要用百分數（%）表示，通過χ2檢驗進行科學分析。

2結果

2.1完成阻滯操作的時間 感覺神經阻滯起作用的時間和持續時間統計結果見表1。通過表1，A組完成阻滯需要的時間縮短比較明顯，和B組進行比較存在明顯的差異（P<0.01）。A組感覺神經阻滯起作用的時間十分快，與B組進行比較存在明顯的差異（P<0.05）。A組的鎮痛持續時間明顯延長，與B組對比存有明顯的差異（P<0.05）。

2.2麻醉效果 結果見表2。由表2可知，A組阻滯的成功率是百分之百，和B組的阻滯成功率相比有十分明顯的差異（P<0.01）。并且A組麻醉效果優的個數也比較多。

2.3并發癥 A組沒有并發癥出現，B組有5例和神經阻滯有關的并發癥。其中有4例局部血腫；1例神經損傷。

3討論

腋路臂叢神經阻滯大多數應用于前臂和手的手術。神經阻滯是否成功就在于周圍神經定位的準確行。傳統的腋路臂叢神經阻滯血管旁法依賴突破感和穿刺針的搏動為針進入腋鞘的標志，往往不甚可靠，造成成功率不高，尤其是肌皮神經和橈神經常常阻滯不全。神經干旁常伴有血管，誤傷血管造成血腫，局麻藥毒性反應發生率也比較高[3]。

腋窩處臂叢神經位置相對表淺，在超聲下成像易識別。Schemmer U[5]認為超聲引導腋路臂叢神經阻滯可行多靶點神經點注射，能顯著提高神經阻滯的臨床效果。研究表明，通過5～10MHz的超聲探頭就能夠看到腋窩處肌肉、神經和血管等相關的結構， 便于引導穿刺。

總之，超聲引導定位下行腋路臂叢神經阻滯能縮短組織時間，提高阻滯的準確性，提高起效速度，阻滯完全，成功率高，維持時間長，且并發癥少，是一項安全、可靠、可行的新技術。

參考文獻：

[1]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2003.1054-1061.

[2] Admir Hadzic，主編，李泉，主譯.外周神經阻滯與超聲介入解剖[M].北京：北京大學醫學出版社，2014.27.

[3]李快春，張旭彤，徐旭仲，等腋路臂叢神經阻滯的新進展[J].中國臨床藥理學與治療學，2008，13（11）：1315-1320.

[4]SchwemmerU，MarkusCK，GreimCA，etla.Sonographicimaging of thesciaticnervedivision in the poplitealfossa[J].Ultraschall Med，2005，26（6）：496

[5]Schafhalter-zoppoth I，Gray AT.The musculocutaneous nerve：Ultrasound appearance for peripheral nerve block [J].Reg Anesth Med，2005，30（3）：385-390.

[6]崔旭蕾，徐仲煌，董錫臣，等.超聲引導肌間溝臂叢神經阻滯的臨床應用[J].臨床麻醉學雜志，2008，24（2）：26-28.編輯/馮焱