DHS和PFNA內固定治療老年不穩性股骨粗隆間骨折病例對照分析

摘要：目的 探討DHS、PFNA兩種內固定系統治療老年不穩定性股骨粗隆間骨折在手術時間、術中出血量及術后骨折愈合時間和髖關節功能等情況方面的比較。方法 對84例接受DHS或PFNA內固定系統治療的老年不穩定性股骨粗隆間骨折患者的臨床資料進行回顧分析，其中DHS治療44例，PFNA治療40例。術后復查X光照片判斷骨折愈合狀況，根據Harris髖關節評分評定關節功能，并對手術時間、術中出血量、骨折愈合時間及髖關節功能等情況進行統計分析。結果 PFNA組的手術時間、出血量少于DHS組（P<0.05）。兩組患者均得到隨訪、隨訪時間平均13.2個月（6～20個月），全部隨訪患者全部獲得骨性愈合，兩種愈合時間和關節優良率相比有統計學意義（P<0.05）。結論 治療老年不穩定性股骨粗隆間骨折中，PFNA較DHS手術時間及術中出血量少，并且骨折愈合時間相對短，髖關節功能優良率較高，更能滿足治療的要求。

關鍵詞：老年人；股骨粗隆間骨折；內固定

隨著人口老齡化，老年股骨粗隆間骨折發生率呈增加趨勢[1]。此類骨折患者多伴嚴重的骨質疏松，容易出現粉碎性不穩定性骨折，并且患者多伴有比較嚴重的內科疾患，保守治療病死率較高，現多張早期手術治療[2]。而對老年不穩定性粗隆間骨折如何選擇有效的內固定及相對微創的手術方式一直是臨床所探討的問題。本文就目前常用的DHS內固定及PFNA兩種內固定方式，對2004年6月～2014年6月的84例此類手術患者進行回顧性病例對照比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組共84例，隨機分為DHS組（44例）和PFNA組（40例）。納入本次病例患者均滿足以下條件：①年齡≥65歲；②骨折類型根據AO/ASIF分類，應為31-A3型；③需隨訪6個月以上。其中DHS組中，男24例，女20例，年齡65～94，平均年齡77.6歲；合并冠心病34例，高血壓10例，COPD 10例，糖尿癥10例，合并2種以上內科疾病28例；PFNA組中男18例，女22例，年齡65-93歲，平均年齡77.3歲，合并冠心病30例，高血壓病9例，高血壓10例，COPD 10例，糖尿病9例，合并2種以上內科疾病27例。所有患者術前均與內科醫師共同完成術前準備。HDS組38例，PFNA組35例采用氣管播管全麻，其余患者采用連續硬膜外麻醉。

1.2方法 DHS組，仰臥位，患肢置于骨科牽引床上，牽引復位，在C臂監測下，閉合復位滿意后，消毒鋪巾，取股外側切口長約10～15 cm，逐層暴露股骨上端，在粗隆下2～3 cm進針。向股骨頭打入加壓螺釘導引針，測量長度，擴髓后置入加壓螺釘，放置側方鋼板，予螺釘固定，放負壓球，依層次關閉口中。

PFNA組：患者仰臥，向健側傾斜20度，在牽引床上復位，在C臂透視下證實骨折復位滿意后，距大粗隆頂點1～2 cm，向近側作長約3 cm切口，在大粗隆頂點偏內側、前1/3與后2/3間用開口器開口，擴大進釘點，插入主釘，在C臂X光透視下確認髓內釘的深度及前傾角滿意后，按照PFNA的技術要求逐步進行操作。固定后逐層關閉傷口。

1.3術后處理 骨折復位滿意患者于術后4 w開始部分負重行走，常規術后前3個月每月攝髖關節正側位X光照片以觀察骨折愈合狀況。

1.4統計學處理 采用SPSS 12.0進行統計學分析，先進行完全隨機資料方差分析，再用LSD進行兩兩比較。兩組髖關節功能優良率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

入選84例患者均無死亡，全部患者均隨訪6～20個月，平均13.2個月。DHS組出現2例髖內翻，4例內固定松動；2例深靜脈血栓；PFNA組內固定松動0例，深靜脈血栓1例。兩組患者骨折均愈合，具體結果如下。

2.1手術時間，術中出血量 84例患者均列入比較，其中PFNA組手術時間，術中出血量與DHS組相比，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組骨折愈合時間和關節功能優良率 把84例患者骨折愈合時間和關節功能優良率（參照Harris方法進行髖關節功能評分）進行比較[3]，統計學分析表明，PFNA組骨折愈合時間較DSH組短，兩者有統計學意義；并且PFNA組關節功能優良率優于DHS組，差異有統計學意義，見表2。

3 討論

3.1老年人股骨粗隆間骨折往往具有以下特點：①多合并內科疾病、體弱、免疫力低；②多合并骨質疏松；③術后病死率與術前健康情況密切相關。在過去常采用非手術治療，長時間臥床往往給病患者帶來嚴重的后果。近年來，很多學者對此患者更趨向早期手術治療，從而減少了床時間，減少并發癥，提高了療效。所以對于此類患者盡早、更好地處理內科合并癥，爭取盡早手術是治療成功的關鍵之一。而在手術中選用手術時間短，術中出血量較少的術式是確保患者手術安全完成的有利條件之一。DHS及PFNA固定骨折是目前治療粗隆間骨折常用的術式。通過以上病倒比較，PFNA內固定方式更能縮短手術時間及減少出血量，與文獻報道一致[4]，這可能與PFNA內固定能通過微創方式進行有效地減少對軟組織、骨膜等組織的切開暴露有關。

3.2由于老年不穩定性粗隆間骨折患者往往存在較嚴重的骨質疏松、內固定易致松動，失敗，影響骨折愈合及功能恢復。所以此類患者對內植物的選擇尤為重要。DHS內固定盡管力學性能合理，結構堅固，但它存在潛在的問題：軸向滑動可能使股骨頸長度縮短，意味著存在固定系統在軸向和旋轉的相對不穩，在骨質疏松和不穩定性骨折中尤為明顯。而PFNA內固定裝置，更靠近股骨距，減少釘一釘交界彎曲力矩，骨折復位后，打入螺旋形刀片，完成抗旋轉及穩定支撐雙重作用，由于螺旋刀片寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑，可以確保在股骨頭內最大程度的填壓及理想的錨合力，減少骨質的丟失[5]，在嚴重骨質疏松及不穩定性骨折中能有效地固定骨折，確保骨折的愈合及關節功能的恢復。本文對比中，也發現PFNA組骨折愈合時間較短，功能恢復較佳。可見，PFNA內固定較DHS內固定更適合于老年不穩定性股骨粗隆間骨折。

4 結論

治療老年不穩定性股骨粗隆間骨折中，PFNA較DHS手術時間及術中出血量少，并且骨折愈合時間相對短、髖關節功能優良率較高，更能滿足治療的要求。

參考文獻：

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編輯/肖慧