輸尿管癌的預后及其與EGFR、VEGF表達的關系

摘要：目的 調查輸尿管癌患者的術后生存及膀胱癌發生情況；探討輸尿管癌中表皮生長因子受體（EGFR）、血管內皮生長因子（VEGF）的表達與輸尿管癌預后之間的聯系，并研究EGFR和VEGF表達的相關性。方法 通過隨訪獲得輸尿管癌患者的術后5年生存率及術后發生膀胱癌的情況。用免疫組織化學法對石蠟包埋的輸尿管癌81例標本和非腫瘤尿路上皮（45例）中EGFR和VEGF的表達情況進行回顧性研究，并分析EGFR和VEGF表達與上尿路上皮癌臨床分期、病理分級、術后5年生存情況、術后5年內膀胱癌發生情況的相關性，并分析EGFR與VEGF因素之間的相關性。結果 EGFR、VEGF在輸尿管癌中表達的陽性率分別為51%（41/81）、54%（44/81），與非腫瘤組織組相比，具有非常顯著性差異（P<0.001）；本組輸尿管癌術后5年生存率分別為48%（39/81），術后5年內膀胱癌發生率為44%（36/81）；EGFR及VEGF的表達與腫瘤臨床分期、病理組織學分級、術后5年生存顯著相關（P<0.05），但VEGF的表達與患者術后5年內膀胱癌發生無明顯相關（P>0.05）；EGFR的表達與VEGF無明顯相關性（r=0.13，P>0.05）。結論 輸尿管尿路上皮細胞發生惡變后，其蛋白分子表達也常常發生改變，從而導致了細胞的生物行為異常。EGFR和VEGF均可作為估計輸尿管癌的獨立預后因素，綜合二者對于預后的判斷更有意義。

關鍵詞：輸尿管癌；免疫組織化學；EGFR；VEGF；預后

尿路上皮癌按照其發生部位的不同，可以分為上尿路上皮癌和下尿路上皮癌。其中，上尿路上皮癌主要包括輸尿管癌和腎盂癌；下尿路上皮癌包括膀胱癌和尿道癌。目前輸尿管癌的治療措施中，根治性腎輸尿管全切手術是最有效的治療手段，切除部位必須包括腎、輸尿管及其在膀胱的出口。由于輸尿管癌的發病率相對較低，目前國內關于輸尿管癌術后生存率及術后膀胱癌再發的研究比較少，本文希望通過隨訪的方式獲得輸尿管癌預后事件的資料。本研究的目的旨在通過檢測輸尿管癌EGFR和VEGF的表達，并與腫瘤生存時間和術后膀胱癌再發等預后事件作相關性分析，探討EGFR和VEGF的表達與上尿路上皮癌預后的關系，為臨床研究輸尿管癌的生物學行為提供新的線索和思路。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集南通大學第三附屬醫院及東南大學附屬南京中大醫院的輸尿管癌行根治性腎輸尿管全切手術的標本（伴有膀胱腫瘤的予以排除），通過隨訪，獲得患者的術后發生膀胱癌以及生存情況等預后資料。根據病理及獲得滿5年隨訪的條件，共獲得患者81例。患者年齡41～83歲，平均（62.1±11.5）歲，男性患者53例，女性患者28例。臨床組織標本中，移行細胞癌72例，鱗狀細胞癌5例，腺癌4例。參照WHO分期分級標準對輸尿管癌患者進行臨床分期及病例分級，按臨床分期：T1 17例，T2期25例，T3期29例，T410例。按組織病理分級：低級別45例，高級別36例。

1.2方法 免疫組化采用Envision通用二步法。試劑使用兔抗人EGFR、VEGF單克隆抗體，均購自北京中山金橋生物技術有限公司。每例病理標本均取癌及癌旁組織（距離腫瘤邊緣2 cm），每批染色均設已知陽性切片作陽性對照，并取同期手術的非腫瘤尿路上皮45例。

1.3統計學分析 使用SPSS 16.0統計軟件。統計學處理中EGFR與VEGF的表達之間關系使用Spearman相關性分析，其余采用卡方（χ2）檢驗法，設定檢驗水準P=0.05。

2 結果

2.1 EGFR、VEGF在輸尿管癌及非腫瘤尿路上皮組織的表達 EGFR、VEGF在正常尿路上皮組織中主要是陰性表達，在上尿路上皮癌中EGFR、VEGF有不同程度的表達。在81例腫瘤中，EGFR、VEGF陽性表達分別為51%（41/81）、54%（44/81），與非腫瘤尿路上皮表達相比，有極顯著性差異（P<0.001）。

2.2 EGFR、VEGF在輸尿管癌中的表達與腫瘤分期、病理分級、術后5年生存情況、術后五年內膀胱癌發生情況的相關性：EGFR及VEGF的表達與腫瘤臨床分期、病理組織學分級、術后5年生存率顯著相關（P<0.05），EGFR的表達與患者術后5年內膀胱癌發生情況顯著相關（P<0.05），VEGF的表達與患者術后5年內膀胱癌發生無明顯相關（P>0.05），見表1。

2.3 EGFR表達和VEGF表達的相關性 輸尿管癌組織中，EGFR分子在輸尿管癌的表達與VEGF的表達無明顯相關性（r=0.13，P>0.05）。

3 討論

尿路上皮癌是泌尿系統最為常見的惡性腫瘤。根據其發生的位置可以分為腎盂癌、輸尿管癌和尿道癌。其中以膀胱癌發病率最高，輸尿管癌的發病率較膀胱癌要少，而腎盂癌和尿道癌更少。尿中化學物質的濃度及尿路上皮細胞與之接觸時間決定了膀胱癌的發病率高于其他部位，這是由于尿液在膀胱停留時間較長，水解酶可能激活致癌物質。

在目前輸尿管癌的手術中，開放或者腹腔鏡下的根治性腎輸尿管全切手術是目前得到廣泛使用的手術方式，手術的范圍必須包括包括腎臟、輸尿管及其在膀胱的出口。如果保留一段輸尿管或者其在膀胱的開口，則輸尿管腫瘤的復發將大大增加，術后通常輔助以膀胱灌注治療。輸尿管癌目前在國外研究中，其5年生存率在35%～63%[1-2]。國內目前這方面的大樣本統計比較少，一個樣本量比較大的研究數據是張爭等人報道的5年生存率為53.0%，其中患者T1、T2、T3、T4期5年生存率分別為71.9%、59.1%、37.5 %、16.7%[3]，與國外研究基本一致。本組研究中患者5年生存率為48%（39/81），由于樣本量較小，不能統計各個病理分期的生存率，但總生存率與國內外報道比較接近。值得一提的是，與本研究同期的腎盂癌行腎輸尿管根治手術的患者5年生存率為58%，顯著高于輸尿管癌患者（P<0.05）。原因考慮可能為腎臟與輸尿管相比，其周圍有更多的脂肪組織，不利于腫瘤的轉移。

在輸尿管癌患者的隨訪中，可以看到腫瘤完整切除后，在原發腫瘤部位無腫瘤再發的情況下發生膀胱癌，臨床上考慮其原因可能為輸尿管及膀胱在組織來源上較為接近，且為相互毗鄰的器官。事實上，腎盂、輸尿管、膀胱及前列腺尿道部皆被覆移行上皮細胞，各段移行上皮的組織學來源相同，細胞形態、組織學結構相同，各段的功能皆為引流尿液，在解剖上是既連續又分開的器官。尿內如有致癌物質，就可能引起任何部位的尿路上皮發生腫瘤，有些學者提出了尿路上皮癌的多種起源學說：即在尿路的整個全程都可以發生腫瘤，并可以在尿路的其他部分擴散，而不論起源于任一地方都是相同性質的腫瘤。尿液在每個器官中的停留時間不同，各器官發生腫瘤的機會各不相同[4]。輸尿管癌行根治性腎輸尿管切除術后，膀胱癌的發生導致了患者生存時間的減少和生活質量的降低。輸尿管癌術后發生膀胱癌的比例在國外報道中在30%～43%[5]，而在國內報道中其發生率為30%～70%，顯著高于國外研究。本研究中，輸尿管癌術后膀胱癌發生率為44%（36/81），高于國外研究的結果，與國內研究相近，其具體原因不甚了解。

EGFR是廣泛分布于人類和動物的上皮細胞，是一種總分子量中等的跨膜糖蛋白，屬于受體酪氨酸激酶家族。EGF或TGF2α與EGFR結合后，形成二聚體，結合1個ATP 分子，激活EGFR 自身酪氨酸激酶活性，使胞內激酶區的數個酪氨酸位點發生自身磷酸化。酪氨酸蛋白激酶的表達超過一定限度的時候，會阻礙腫瘤細胞的程序性死亡，使腫瘤細胞的生長失去基因水平的調控，并維持增殖狀態，并逐漸發展為惡性腫瘤[6]。研究表明，EGFR在前列腺癌、結腸癌、食管癌等多種惡性腫瘤中可以見到異常表達。目前國內關于輸尿管癌中EGFR中的表達的研究相對較少，本組研究結果EGFR的陽性表達率為51%，顯著高于正常尿路上皮組織的表達（P<0.001），與文獻報道膀胱癌EGFR的陽性表達率相近[7]。在本組研究中，發現EGFR的表達與臨床分期、病理分級顯著相關（P<0.05），且EFGR的表達和術后5年內再發膀胱癌以及術后5年生存率密切相關（P<0.05）。EGFR的陽性表達產生的作用已經明確，但是究竟具體通過何種分子和細胞機制發揮作用本試驗沒有做深一步的研究。但是通過以上研究可以推斷，EGFR可以作為判斷輸尿管癌的負性預后指標。

VEGF是血小板衍生的生長因子家族的一個成員，分子量較大， 序列高度保守，廣泛分布于人和哺乳動物體內的各個內臟和骨骼等組織中，在腫瘤組織中，腫瘤細胞、腫瘤侵入的巨嗜細胞和肥大細胞能分泌高水平的VEGF，以旁分泌的形式刺激腫瘤血管內皮細胞，促進內皮細胞增殖、遷移，誘導血管形成，促進腫瘤持續生長， 并提高血管通透性， 引起周圍組織纖維蛋白沉著，促進單核細胞、成纖維細胞內皮細胞侵潤，有利于腫瘤基質形成和腫瘤細胞進入新生血管， 促進腫瘤轉移[8]。腫瘤生長依賴于新生血管的生成，血管增生的程度可以反應腫瘤誘導血管生成的能力，從而在一定程度上反應著腫瘤的生物學行為。本試驗結果顯示：VEGF的表達和上尿路上皮癌的臨床分期顯著相關（P<0.05），且VEGF的表達術后5年生存率密切相關（P<0.05）。因此，可以判斷VEGF在上尿路上皮癌中可能通過誘導腫瘤新生血管促進腫瘤的轉移，從而影響腫瘤的預后事件，在腫瘤預后事件中是一負性因素。但在本研究中發現VEGF的表達與術后5年膀胱癌之間無明顯相關，推測可能與樣本量較小有關，這需要進一步的實驗研究加以證實。本研究通過比較上尿路上皮癌組織中E-cadherin分子表達與VEGF和EGFR的相關性，發現EGFR分子在輸尿管癌的表達與E-cadhein無明顯相關性（P>0.05），推測二者可能通過各自獨立的病理生理機制影響腫瘤的生物學行為。

輸尿管尿路上皮細胞發生惡變后，其蛋白分子表達也常常發生改變，從而導致了細胞的生物行為異常。目前作用于EGFR位點的靶向藥物已經在特定的晚期實體性腫瘤的治療中運用于臨床，在本世紀初，吉非替尼已經在在歐美國家為被批準用于晚期非小細胞性肺癌[11]，EGFR酪氨酸激酶抑制劑在輸尿管癌中的療效如何有待證實；而VEGF受體抑制劑目前在臨床上運用較少。本實驗證明EGFR和VEGF在輸尿管癌中的異常表達可為輸尿管癌的診斷、治療及指導預后提供可靠依據，并為進一步研究腫瘤生物學，以及藥物靶向治療打下基礎。

參考文獻：

[1]Kluth LA，Xylinas E，Kent M et al. Predictors of survival in patients with disease recurrence after radical nephroureterectomy[J].BJU international，2014，6，113（6）：911-917.

[2]Humphrey PA. Urothelial carcinoma of the upper urinary tract[J].The Journal of urology，2014，192（4）：1223-1234.

[3]張爭，潘柏年.原發性輸尿管癌影響預后因素分析[J].中華泌尿外科雜志，2004，25（12）：838-840.

[4]吳階平.吳階平泌尿外科學[M].山東：山東科學技術出版社，2012：962.

[5]Pignot G ， Colin P ， Zerbib M ， Gigante M， et al. Influence of previous or synchronous bladder cancer on oncologic outcomes after radical nephro- ureterectomy for upper urinary tract urothelial carcinoma[J].Urologic oncology ，2014，32（1）：23.

[6]蔣龍翔，蔣歡歡，金晨慈.EGFR在晚期肺腺癌患者中的表達及臨床意義[J].中國微生態學雜志，2015，27（4 ）：421-423.

[7]費夏瑋，劉光香，祝帥，等.P53、VEGF、COX-2和EGFR在膀胱癌組織中表達的相關性及臨床意義[J].現代泌尿外科雜志，2013，5（18）：249-253.

[8]劉佃成，譚玉軍，楊祖興，等.血管內皮生長因子表達與輸尿管癌的生物學行為關系[J].武警醫學，2003，13（10）：593-595.

[9]Laskina JJ，Sandler AB.Epidermal growth factor receptor： a promising target in solid tumours. [J].Cancer Treat Rev，2004，30（1）：1-17.編輯/肖慧