旋后內收型Ⅱ度踝關節骨折的手術治療效果觀察

摘要：目的 分析手術治療旋后內收型Ⅱ度踝關節骨折的臨床效果。方法 患者均采用手術治療，術后定期隨訪，并對末次訪問進行評分，以分析手術效果。結果 手術治療優良率為80%。結論 對旋后內收型Ⅱ度踝關節骨折患者采用手術治療，有利于患者病情愈合，具有臨床價值。

關鍵詞：旋后內收型Ⅱ度踝關節骨折；手術治療；治療效果

Operation Treatment of Patients with Supination Adduction of Ankle Fracture

YU Qiang，ZENG Fan

（Department of Orthopedics，Affiliated Hospital of Ya'an Vocational College，Ya'an 625000，Sichuan，China）

Abstract：Objective To analyze the clinical effect of operation treatment of supination adduction of ankle fracture. Methods All patients were treated by operation， and the patients were followed up regularly， and the final visit was evaluated to analyze the effect of operation. Results The excellent and good rate was 80%. Conclusion Supination adduction type of ankle joint fracture were treated by surgery， is benefit to the patients healing， with clinical value.

Key words：Supination adduction of ankle fracture； Operation therapy； Therapeutic effect

旋后內收型踝關節骨折是經Lange-Hanson分型后確定的很少見的一種踝關節骨折，而旋后內收型Ⅱ度踝關節骨折又是其中病情較為嚴重的。現階段，對其治療以采用積極的手術治療為主，但手術治療時，關節傷創性檢查、手術方式、內固定、移位及復位等治療行為都會直接影響手術治療效果，為此，本文主要根據采用手術治療的旋后內收型Ⅱ度踝關節骨折患者的手術效果進行觀察研究，并詳細報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2009年3月～2014年9月我院收治的40例行手術治療的旋后內收型Ⅱ度踝關節骨折患者為觀察對象，男23例，女17例，年齡在20～60歲，平均年齡為43歲，受傷在左踝的占12例，右踝28例；致傷原因多為車禍、摔倒及扭傷、墜落、其他等。所有患者均為新鮮閉合性骨折，且經X線片、CT平掃、MRI和立體重建檢查等對軟組織損傷程度檢測，均為旋后內收型Ⅱ度踝關節骨折。其中，外踝骨折15例，可見撕脫骨折、較大骨塊、單純外側副韌帶撕裂等癥狀；28例內踝骨折遠端關節面塌陷，12例未塌陷；伴隨距骨軟骨剝脫癥狀的患者6例，全層剝脫和部分剝脫各3例[1]。

1.2 手術方法 ①術前準備：所有患者均在傷后1～2w內進行手術。術前根據患者不同的骨折病情對癥給予跟骨牽引、外固定支架制動、冰敷、抬高患肢等治療，觀察患者患肢供血等生命體征變化，及時預防并發癥的出現。當患者局部腫脹消退、褶皺征陽性且患者身體狀況允許時，進行手術。②手術方法：連續硬膜外麻醉或腰麻，取仰臥位，上氣囊止血帶。根據患者骨折損傷機制、結構等病情，并按照先內踝再外踝骨折的處理順序，進行解剖復位內固定。內踝骨折患者在患踝前內側用弧形切口，逐層切開，顯露骨折塊，遠端掀開，詳細探查內踝骨質缺損、軟骨組織損傷等情況。對距骨軟骨面全層剝脫的患者，去除剝離軟骨，按照2～3mm間距在軟骨下骨微骨折處制造微骨折，未傷及軟骨下骨的部分軟骨面剝脫患者，采用刀片修復，而面積較大的距骨軟骨帶軟骨下骨剝脫患者，先復位，后予埋頭螺絲固定；脛骨遠端關節面未見塌陷的，先將嵌插的軟組織清理干凈，再將后踝復位并固定，而塌陷的，先撬撥復位，再通過異體骨植骨、螺釘固定關節面小骨塊達到恢復關節面平整并保障其能承受一定壓力之效。復位、固定好后，通過沖洗將關節腔內游離體清除。內踝骨折根據骨折塊大小選擇預彎鋼板、空心螺釘或克氏針固定。外踝骨折患者在踝關節外側取標準切口，清除其間的軟組織、血痂等后予以復位，再根據患者骨折實情選用螺釘、克氏針張力帶或鋼板等予以固定，而單純性外側韌帶撕裂患者，予以Ⅱ期縫合修復。術中，應當注意避免操作傷及骨折周邊組織、神經、肌腱等部位，并減少骨膜剝離過多操作，內置物與肌腱等過多接觸[2]。③術后護理：術后指導患者進行患肢抬高消腫、使用石膏托固定等，術后第2d開始行患側足趾、踝關節被動屈伸鍛煉。2w拆線，3w后踝關節進行主動屈伸鍛煉，對年齡較高，不能良好耐受疼痛患者使用CPM輔助功能鍛煉，術后前3個月每月定期進行X線片檢查，術后6個月、1年后也應進行積極的檢測。術后根據骨折恢復情況，進行適當負重行走等鍛煉，注意避免劇烈運動。

1.3 研究方法 對所有患者術后隨訪并對末次訪問按照AOFAS量表進行踝關節-后足評分，以分析其術后效果，其中，當評分>92，踝關節無腫脹，活動自如，步態正常時，術后效果為優；評分在87～92，踝關節輕度腫脹，可恢復75%的活動能力，步態正常時，術后效果為良；評分65～86，活動疼痛且只有一般活動能力，步態正常時，術后效果為可；評分<65，踝關節腫脹、跛行，行走或靜息疼痛時，術后效果為差。

2 結果

所有患者術后均接受了為期15個月的隨訪，傷口均Ⅰ期愈合、無感染、神經損傷、固定松動、斷裂等癥狀，而骨折愈合平均時間為3個月，完全負重行走平均時間為術后14w。末次隨訪評分結果中，10例優，12例良，10例可，優良率為80%，手術療效良好，見表1。

表1 末次隨訪患者術后功能恢復評分結果（n/%）

優 良 可 差

樣本（40） 10（25） 12（30） 10（25） 8（20）

評分范圍 90～100 87～89 65～86 0～64

3 討論

作為人體位置最低、承重最大的踝關節，其發生骨折比較常見，而對其損傷的Lauge-Hansen分型明確了踝部骨折的損傷機制，強調了韌帶損傷情況，有利于踝關節骨折的診斷和周邊組織損傷情況的了解，進而為其復位、固定及手術治療等奠定基礎。旋后內收型Ⅱ度踝關節骨折作為踝關節骨折中較為少見、且危害很大的一種骨折類型，有其獨特的發病機制。當處于中立位或旋后位的足部受到內收暴力傷害時，會先對踝關節外側結構造成牽拉性損傷，導致脛骨遠端外側關節面撕脫性骨折或者距腓前韌帶及腓韌帶等外側韌帶損傷，從而形成旋后內收Ⅰ度損傷。之后，在持續暴力作用下，距骨開始內翻，并以踝穴內上角為中心，對內踝穴軟骨、脛骨遠端關節面等進行內翻推擠，進而造成內踝垂直性骨折。另外，該過程在造成關節軟骨面損傷甚至塌陷的同時，很有可能會累及三角韌帶深層，進而形成旋后內收型Ⅱ度踝關節骨折[3]。

較之于其他類型的踝關節骨折，旋后內收型Ⅱ度踝關節骨折的外側韌帶、內踝穴軟骨下骨及軟骨、骨質等已經受到一定損傷，且可見壓縮或垂直骨折線，一般的復位和固定治療無法取得很好的效果，需要通過手術療法進行有效的復位和固定，進而保障韌帶結構和踝關節的完整、距骨位置的正常。手術前，應當采用CT及三維重建、MRI等了解和掌握患者旋后內收型Ⅱ度踝關節骨折具體情況，為手術操作奠定基礎。同時，手術中應當將踝關節腔內游離體等進行全面、徹底的清理，避免術后關節障礙、疼痛甚至創傷性關節炎等的發生。而旋后內收型Ⅱ度踝關節骨折手術治療的要點在于解剖復位和骨折固定。踝關節是高度適配的鞍狀關節，其有效復位和固定直接影響著脛骨遠端對距骨內側緣支撐作用的發揮，復位和固定無效或者效果不佳時很容易引起畸形愈合。

旋后內收型Ⅱ度踝關節骨折的發生一般會造成腓骨骨折和外側韌帶受損，手術中，分離軟組織后即見距腓前韌帶，根據損傷程度進行適當的修復或重建；而腓骨骨折的復位及固定主要是爭取解剖復位后，使用預彎鋼板或解剖鋼板固定骨折，恢復腓骨長度、腓骨遠端與脛骨解剖關系等。采用微骨折器微骨折處理軟骨下骨微骨折和距骨軟骨全層剝脫，并對部分剝脫者進行刀片修復。這些都能很好的避免或降低了創傷性關節炎的發生。旋后內收型Ⅱ度踝關節骨折造成的內側踝穴軟骨及軟骨下骨質缺損，在切口暴露內側踝穴、清理軟骨碎片、小骨片等，撬撥復位塌陷關節面后，酌情進行植骨，以支撐軟骨面。旋后內收型Ⅱ度踝關節骨折的受傷機制比較復雜，骨折線多為垂直線或壓縮型，骨折塊較大，常伴隨有內踝穴骨折壓縮、缺損等癥狀，使用空心螺釘或克氏針可以達到固定效果，但是，螺釘固定的效果不能更大程度的符合旋后內收型Ⅱ度踝關節骨折的生物力學要求，而使用鋼板固定可以取得更好的抗剪切、抗旋強度效果，且其對脛骨遠端關節面的支撐效果更好。而對于較小骨塊，仍然可以采用空心螺釘或克氏針固定。這樣綜合利用鋼板和螺釘為骨折部位提供強有力的支撐力，并杜絕骨塊滑移，進而促進骨折的愈合和患者的康復。本研究中，對所有旋后內收型Ⅱ度踝關節骨折患者采用手術治療，優良率為80%，手術療效良好，能夠獲得很好的療效，值得臨床醫學深入研究和完善。

參考文獻：

[1]陳宇，張暉，黃富國，項舟，方躍，劉雷，岑石強. 外踝鉤鋼板在Ⅱ度旋后-內收型內踝骨折中的應用[J]. 中國修復重建外科雜志，2014，09：1077-1081.

[2]任昊旸，楊云峰，李兵，陳大偉，周海超，陳凱，于濤，趙有光，朱輝，張明珠，俞光榮. 旋后內收型Ⅱ度踝關節骨折的手術治療[J]. 華南國防醫學雜志，2015，03：173-176.

[3]賈斌，張勇，曹國慶，劉彥勛，馬雪峰，鄭杰，高迪. 手術治療旋后-內收型Ⅱ度踝關節骨折[J]. 臨床骨科雜志，2011，02：159.編輯/蔡睿琳